黑龙江省鸡西市人民医院骨外二科 158100
摘要：目的：探讨射频消融治疗在关节镜下治疗膝关节类风湿关节炎的疗效。方法：对65人共70膝关节滑膜炎关节镜下膝下前内、前外常规入路对膝关节增生滑膜、血管翳行射频消融，术后即开始进行系统关节功能锻炼。结果：本组65例患者共70膝，共49例获得随访1-11个月，平均4.5个月，依照膝关节功能评分标准，85-100分为优、70-85为良、60-70为可、不足60分为差。优36例，良13例，可2例，差1例，优良率94.2%。膝关节功能术前评分为（42.3 ±3.8）分，术后升至（90.2±4.4）分。结论：射频消融联合关节镜治疗膝关节滑膜炎，具有创伤小、出血少、关节功能恢复快的优点，有效地控制膝关节关节炎病情发展，可最大程度恢复病变膝关节功能。
关键词：射频消融；关节镜；滑膜切除
射频消融在膝关节滑膜切除治疗中具有创伤小、恢复快等优点。在膝关节患者中，大部分病人存在膝关节滑膜炎，保守治疗基本无效，出现关节肿胀、积液、疼痛、活动受限是该病的常见症状。在发病早期，彻底切除膝关节病变滑膜可以挽救关节功能并延缓病变发展。我院2013年1月-2013年11月行膝关节镜下滑膜切除术65人共70膝，疗效满意，现报道如下。
1.一般资料与方法
1.1 一般资料：本组65例，男34例，女31例。年龄10～74岁，平均50.75岁。单膝60例，双膝5例；外伤18人、18膝，单纯性滑膜炎及继发性滑膜炎47人、52膝。需要进一步行关节镜检查及治疗的患者。
1.2方法
1.2.1手术器械与设备：采用我院现有30°关节镜、双极射频消融仪、电动刨刀。
1.2.2 手术方法：61例连续硬膜外麻醉 或连续硬膜外麻联合腰麻，4例局麻。仰卧位。膝下前内、前外入路为常规入路，几乎能观察到关节前方内所有结构及大部分的手术操作，包括髌上囊，髁间窝，内、外侧室。由于内、外侧隐窝股骨髁内外侧壁，髌骨上、内、外边缘的滑膜切除该入路操作难，强行进行易使器械损伤关节面，且彻底性较差，因而增加膝外上、膝内上入路以使有充分的空间使关节镜、刨刀头或射频温控探头在内、外侧隐窝股骨髁内外侧壁及髌骨上、内、外缘自由操作，避免器械强行侵入损伤关节面，损坏器械，并能彻底地切除以上部位的滑膜及血管翳，缩短手术时间。膝后内、后外侧切口可详细地观察、完全彻底刨削膝关节后间室关节滑膜的病变。镜下手术包括袋装3000 ml 0.9%NaCl灌注液悬挂2.0 m高度大量冲洗关节，采用7档射频消融清除较隐蔽、关节内狭小空间滑膜及增生血管翳，射频止血棒应用于刨削滑膜创面止血。术后关节内放或不放置引流，弹力绑带包扎。训练及股二头肌训练。手术前2天由医师教会患者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术当天即可行股四头肌等长伸缩功能训练及踝泵训练，第2天行直抬腿训练，第 3天下地行走，3周后行静蹲训练。关节功能训练，术后 3 d主动屈曲膝关节至 45°并逐渐增加范围，2周后关节功能达130°-140°。
1.3疗效评定：按1996年陈俊伟等疗效评定标准，依据疼痛、肿胀、关节活动、日常功能及主观评价分4个疗效级别评分：优 11-13分，良 6-10分，可 3-5分，差 0-2分。
2.结果
本组手术时间 15-60 min，平均 38 min。49例随访1-11个月，平均4.5个月，依照膝关节功能评分标准，85-100分为优、70-85为良、60-70为可、不足60分为差。优36例，良13例，可2例，差1例，优良率94.2%（49/52）。膝关节功能术前评分为（42.3 ±3.8）分，术后升至（90.2±4.4）分。13例术后3个月内关节有轻微肿痛，考虑为手术反应，口服非甾体类消炎止痛药7-10 d后症状消失。Lysholm 膝关节功能评分（90.2 ±4.4）分，比术前（42.3 ±3.8）分显著提高。膝关节活动伸直 0°-5，27°±1.6°较术前10.3°±13.5°显著改善；术后屈曲120°-130.6°±6.0°较术前85.1°±11.9°显著增加。无一例出现并发症。1例出现深静脉血栓后因禁止患肢功能锻炼功能恢复不佳。
3.讨论
关节镜下应用剖削刀切除关节滑膜的缺点是滑膜切除的不彻底性而使复发率增高及控制病情不满意；传统大手术切口对关节囊及软组织的损伤、术后严重疼痛患者不愿活动关节而致关节僵硬。因而，对膝关节滑膜炎滑膜切除术难以普及和发展。射频消融具有良好的低温切除、止血作用，是关节镜手术进行切除和止血便捷有效的新方法。射频消融通过温度调节，低温下行滑膜组织清理，切割组织层约100μm，只作用于表面可以控制滑膜切除的深度，对周围组织无热损伤，减少正常组织的损害；同时清理残余的炎性滑膜及止血，减少局部滑膜充血水肿，减少术后关节血肿发生而引起关节粘连、功能障碍。本组65例术后即开始肌肉力量训练及术后3d关节功能康复训练，活动范围明显改善，无一例发生粘连及僵硬。4例未留置引流管，术后1例3天内浮髌试验阳性，1周后积液吸收，估计与初期病例手术经验不足，对汽化棒使用不当及锻炼过早有关。
笔者体会应注意预防以下手术并发症：防止腘动静脉损伤：后内侧室后壁的清理应当掌握深度，既要切除病变滑膜，又要保留关节囊纤维层；控制射频消融后纵隔后缘深度，并尽可能屈膝90°充盈关节囊，以免造成腘窝血管损伤。防止关节僵硬：完善的康复计划是关节功能恢复的保障。防止关节囊破裂后灌注液外漏进入小腿肌间隔，压力过大造成小腿骨筋膜室综合征。术中仔细使用射频刀，控制消融深度，避免后关节囊撕裂。如有撕裂，术者应反复检查小腿肿胀程度及压力，及时停止手术。总之，射频消融联合关节镜下膝滑膜切除术对膝关节滑膜炎具有广阔的治疗前景，具有创伤小、出血少、关节功能恢复快等优点。
论文作者:王培亮
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/26
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