摘要：住院医师规范化培训已在全国普遍开展近10年，已形成一套完善的培训制度和规范标准。各个培训基地也有自己的培训标准和考核标准，住院医师规范化培训取得一定成果，但在培训实践过程中仍存在一些可以改进的地方，尤其观念的转变及诊疗规范的普及。只有统一的规范化治疗才能保证临床日常工作的一致性和程序化而让学生可以更好地稳定的学习。临床规范化培训的目的是培养更优秀的临床医生。理论知识需要巩固，但临床实践更重要，而临床思维及习惯的形成尤其重要。最后与患者良好的沟通在当前的医疗环境是也是极其重要的，而良好沟通的前提是充分告知患者其病情，检查目的，检查结果及相应处理。只有普及规范化诊疗，同时训练住院医师的临床思维和培养良好习惯，并强化与患者的有效良好沟通才能培养出合格的临床医师。
关键词：诊疗规范，思维训练，良好习惯，有效沟通
自从2013年卫生部于牵头启动了“专科医师培训与准入制度研究” 的课题。课题组提出了我国规范化住院医师培训的基本模式为“3+x”模式，即住院医师进入培训的第一阶段为普通专科培训，时间原则为3年；第二阶段为亚专科培训，时间为1-4年。2006年卫生部毕业后医学教育委员会组织了全国专科医师培训试点基地的评审工作，并最后确定试点基地1100个，涉及12个省直辖市的89家医院。 2017年初中国医师协会和中国协和医科大学出版社联合出版了“专科医师培训基地标准”和“专科医师培训标准” 。其后卫生部毕业后医学教育委员会制定并下发了各专科的培训登记手册 这些工作的推进。使我国的住院医师培训工作进一步向规范化发展，也使住院医师培训工作的重点开始逐步从如何设计培训制度向如何具体执行培训任务、落实培训内容转移。住院医生规范化培训的重要性和意义不言而喻，而作为曾经的医学生，现在的带教老师，我想分享我自己粗浅的想法，主要包括三方面： ①诊疗规范在规范化培训过程中的重要性 ②临床思维的训练及良好习惯的形成重要意义 ③良好医患沟通的体现。
一、规范化培训过程的临床的诊疗规范是基本
目前临床路径使用，国际临床指南以及国内专家共识的推广使得临床疾病的治疗原则基本一致，能保证每个参加规范化培训的同学可以得到统一标准化的培训。但遗憾的是仍有很多医生缺乏规范化治疗重要性的认识而不能对学生传递正确的统一的治疗指南，而使得学生发现每个患者治疗方案选择不一样而引起的疑惑。而对于辅助治疗，国内参差不齐，每位医生有自己的用药经验与习惯，而使得临床学生更加困惑，故进一步推广临床的规范化诊疗，形成标准化流程，对于诊断和治疗线路图清晰明确指导，有利于学生的强化训练和记忆，容易掌握。并逐渐规范辅助治疗指征，比如护肝药物，抑酸护胃药物，护心药物；各项检查的指征及判读，帮助学生进行一致的强化训练从而牢固掌握基本诊疗知识。
二、临床思维的训练和良好习惯的养成是首要的任务
比如血液科，患者出现发热，首先回答以下几个问题：
入院以来初次发热还是反复发热？
是恶性血液病患者？
化疗前或化疗中或化疗后？
骨髓抑制？
目前使用抗生素与否？
发热的体温最高多少？
有畏冷寒颤？
有感染定位征象？
炎症指标？影像学检查？
这些问题回答后才能全面判断患者情况而做出相应决定。情况不同，处理措施不一样：
a)急性髓系白血病患者化疗后第8天重度骨髓抑制，初次发热，37.8度，无畏冷寒颤，炎症指标正常，化疗前影像学正常，无感染定位，鉴于患者存在高风险重度感染，立即行血培养并给与高强度抗感染治疗，并进一步监测感染指标及影像学检查。
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b)患者因轻中度贫血初次入院，既往无免疫力低下病史，非老年患者，初次发热，37.8度，无畏冷寒颤，无感染定位，无炎症指标异常，可考虑一过性体温，可继续观察，如体温上升，确定发热，可考虑完善检查，并给与低强度的抗感染治疗。
c)怀疑恶性淋巴瘤患者，已取淋巴结活检，已完善PET-CT等检查，目前正在行抗感染治疗，无感染定位征象，发热，38度，可能淋巴瘤引起的发热，可考虑给与小剂量激素治疗。而如果未行PET-CT，未行淋巴结活检，还是对症退热处理，不能使用激素治疗，避免影响后续检查结果判断（PET-CT及淋巴结活检）。
还有诸多不同情境下的发热，处理措施并非一样， 故发热并非仅仅就用三个措施：退热+抽血培养+抗生素（必要时补液）。这种逻辑思维分析判断对于一个医生的培训是必要的，且是重要。且这种分析判断的临床思维非一朝一夕形成的，只有在临床实践过程中碰到不一样的病人而进行分析总结才逐渐形成，在临床带教过程中，老师需要耐心解释为什么而并非仅仅告诉学生怎么做。
习惯的养成包括思考习惯或做事习惯，习惯成自然，形成一种本能反应或条件反射，临床实践过程也就是这样一种思维的强化和习惯的形成。细节决定成功，良好的习惯形成才能做到做事有头有序，高效率完成日常工作。且临床的遗漏会给患者带来不可预估的后果，引起不必要的医疗麻烦和自己长时间的内疚。故良好习惯养成可保证临床工作的细致周全、有序完成。 比如早上提前15分钟自己查看自己病人，追踪检查结果，理清自己负责的病人目前状态，准备好需与带教老师汇报和交流的内容。查房过程中认真汇报并交流患者目前存在的问题及需处理的事情，并针对存在的疑问请示带教老师。查房后及时完成每个患者的医嘱，结合患者的检查结果及查房反馈信息正确处理医嘱（并非仅仅分药及开立检查，要结合患者病情变化和之前检查结果而调整医嘱）。然后合理安排患者需完成的操作比如骨髓穿刺或其他。最后上午下班前再次核对医嘱是否全部完善且无遗漏；患者的检查结果是否追踪并处理；检查结果及相应处理措施是否已反馈给患者；对于检查结果未回报的患者记得交班（如下午自己不在岗的话），否则下午上班第一件事追踪检查结果并给与相应处理。下午上班第一件事追踪检查结果，然后去巡视患者，后针对存在问题而给予相应处理，然后安心完善病历书写，准备次日出院患者资料（出院小结，诊断证明书）及整理当日出院患者病历资料的。最后下班前再整理下自己是否每件事落实到位，今日事情是否全部完成，并完成交班记录。 今日事今日毕，每日三省，这样才会从容安心的下班休息，从容面对病人。
另外形成良好的条件反射，比如输血，一定先核查血型，签署输血同意书，然后开立正确输血申请单及输血医嘱； 比如骨髓穿刺检查，首先明确做检查目的，是否需要全套包括活检，然后签署骨髓穿刺同意书和患者沟通，然后正确开立骨髓申请单，填写好必要的临床资料及辅助检查结果及完整的检查目的， 最后准备物品，回忆操作流程而认真完善操作。操作过程中规范操作，操作后正确处理标本并标识清楚，整理物品，和患者交代注意事项，送患者返回病房。
而作为带教老师，更是应该严格要求自己，给学生树立好的榜样，潜移默化影响学生并督促他们养成好的习惯。每日应检查新入院患者书写的病历书，提出其中需要修改或完善的地方；审核次日出院患者首页和出院小结并进行修订；同时检查日常病程记录的内容是否准确完整并及时反馈给学生。如当日下午未能完成此项工作应次日早上提前到岗完成此项工作。及时督查和修改才会促进学生的进步。
教学相长，相互监督，共同进步。达成教学理念的一致：授之以鱼不如授之以渔，即教学并非知识的灌输，更重要的是思维的训练和良好习惯的形成。
三、良好的医患沟通体现在医生的充分告知和患者充分理解
作为医务工作者，我们有义务告知患者病情、治疗方案及理由、需完善的检查及检查结果；而作为患者或患者家属有权利了解自己的病情，治疗方案的具体实施和理由，自己的检查结果等，所以我们首先履行好自己的义务，充分和患者阐述其病情及可能性，每个检查的必要性并及时回馈检查结果，并充分解释提出的治疗方案选择及利弊，治疗过程中更新每天的检查结果及治疗疗效，告知患者每日的变化及相应处理。充分解释后患者无疑惑才不会无理取闹。在医疗过程中三分之一的时间也许都应该用来和患者沟通，患者只有无疑惑才可能信任医生，才可能配合，最终才可能形成良好的医患关系。
总结
在日常的临床工作中，不论作为带教老师还是作为医学培训过程中的学生，均需重视诊疗规范的推广，唯有一致的标准诊疗才可以取得患者的信任，且保证日常工作的程序化及简单化。临床思维的训练和良好习惯的养成才能保证临床工作的不遗漏，才能保证患者得到最佳的治疗。充分和患者沟通其病情、治疗方案且及时反馈患者病情变化、检查结果及调整的治疗才能获取患者信任而形成良好的医患关系。
论文作者:汪英颖,左学兰
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年7期
论文发表时间:2018/8/14
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