黑龙江省依安县太东乡卫生院 161500
【摘 要】目的：比较不同麻醉方式下腹腔镜妇科手术中二氧化碳气腹前后血流动力学变化和血儿茶酚胺、皮质醇和血气的变化。方法：以2014年6月到2015年6月间在我院择期拟进行腹腔镜下卵巢及子宫手术的90例患者作为研究对象，将其随机分为腰硬联合组（Ⅰ组）、全麻组（Ⅱ组）和硬膜外复合全麻组（Ⅲ组），每组各30例，手术中进行连续监测，分时段测定血气及血肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）以及皮质醇（COS）浓度，比较3组患者之间的差异。结果：与气腹之间进行比较，气腹时Ⅰ组心率（HR）和无创血压（BP）均明显减少（P<0.05）；Ⅱ组HR和BP均明显增加（P<0.05）；Ⅲ组的各项指标没有明显变化（P>0.05）。气腹时3组患者的PaCO2、HCO3-均明显增高（P<0.05），但是3组患者之间的各指标没有明显差异（P>0.05）。与麻醉之前比较，气腹时Ⅱ组的E、NE以及COS浓度均明显增高，Ⅰ、Ⅲ组没有明显变化（P>0.05）。结论：３种麻醉均可应用于妇科腹腔镜手术，但Ⅲ组在控制患者血压、维持良好的血气状态减轻机体应激反应等方面优于Ⅰ、Ⅱ组。
【关键词】腰硬联合麻醉；全身麻醉；硬膜外麻醉
腹腔镜手术由于其对机体内环境干扰轻、创伤小、手术并发症和病死率低，住院时间短以及术后疼痛轻和恢复快等优点，近年来已广泛用于腹腔和盆腔手术，随着腹腔镜手术应用范围的不断扩大，其麻醉方式的选择也逐渐被人们所关注。本研究选择2014年6月到2015年6月间在我院择期拟进行腹腔镜下卵巢及子宫手术的90例患者进行研究，分别采用腰硬联合麻醉、全身麻醉以及硬膜外麻醉3种麻醉方式，比较3组患者的麻醉效果及对血液动力学、血儿茶酚胺和血气的影响，现将结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本次研究的对象为2014年6月到2015年6月间在我院择期拟进行腹腔镜下卵巢及子宫手术的90例患者，将患者根据麻醉方式不同分为３组，腰硬联合麻醉组（Ⅰ组）30例、全麻组（Ⅱ组）30例和硬膜外复合全麻组（Ⅲ组）30例，这90例患者中年龄最小的25岁，年龄最大的50岁，ASAⅠ-Ⅱ级，所有患者经术前检查没有内分泌系统疾患以及手术禁忌证。3组患者在性别、年龄、病程及疾病类型等一般资料方面的对比没有显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2麻醉方法
麻醉前30min为患者肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，进入手术室之后开放静脉输注乳酸钠林格氏液。
1.2.1Ⅰ组患者的麻醉方法
Ⅰ组患者采用腰硬联合麻醉法。选择L2-3间隙进行腰-硬联合穿刺，硬膜外穿刺成功后通过硬膜外穿刺针置入25G腰穿针，进行蛛网膜下腔穿刺，见到脑脊液流出时注入0.5%等比重的布比卡因15mg（脑脊液1mL与0.75%盐酸布比卡因2mL进行混合），控制平面在Ｔ6以下。腹部消毒时给以哌替啶50mg，氟哌利多2.5mg。
1.2.2Ⅱ组患者的麻醉方法
Ⅱ组患者采用咪达唑仑0.04mg，芬太尼5ug/kg，丙泊酚1mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg诱导之后进行气管插管，接麻醉机控制呼吸，氧流量2L/min，潮气量（VT）8-10mL/kg，吸呼比（I/E）1：2，呼吸频率（RR）12-16次/min。维持丙泊酚4-6mg·kg-1·ｈ-1，芬太尼0.1-0.5mg·kg-1·min-1（根据血压、心率进行调整），持续静脉泵入，间断静注维库溴铵。
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1.2.3Ⅲ组患者的麻醉方法
Ⅲ组患者穿刺点选择L2-3间隙硬膜外穿刺，均头端置管，硬膜外用药为1%的利多卡因与0.25%的罗哌卡因混合液3-5mL，阻滞平面控制在Ｔ6以下。之后进行麻醉诱导以及气管插管，方法和Ⅱ组相同。在气腹前硬膜外追加1.5%的利多卡因（含1/20万肾上腺素）6-10mL，丙 泊酚2-4 mg·kg-1·ｈ-1，芬太尼0.05mg·kg-1·min-1（根据血压、心率进行调整），持续静脉泵入。麻醉期间血压下降和心率减慢者应当给予适量补液进行纠正，必要时给予麻黄碱和阿托品。气管插管后接麻醉机，间歇正压通气（IPPV），潮气量（VT）8-10mL/kg，频率（f）12-16次/min，氧流量1.0-1.2L/min，呼气末二氧化碳（ETCO2）维持在30-35mmHg。所有病人只输乳酸钠林格液手术，关气腹时停止泵入丙泊酚、芬太尼，必要时静注阿托品0.5mg、新斯的明1mg拮抗残余肌松。
1.3观察指标
测定3组患者麻醉前、气腹前、气腹后10min、20min、术毕放气后10min
无创血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）。在麻醉前、气腹20min、术毕放气20min分别抽血做血气分析。在麻醉前、气腹20min、术毕放气20min抽血测肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）以及皮质醇（COS）的浓度。
1.4统计学方法
本研究采用SPSS 18.0软件进行数据处理，计量资料用均值±标准差（X±s）的形式表示，采用t检验，P<0.05表明差异具有统计学意义。
2.结果
Ⅰ组患者麻醉后HR、BP均明显降低，气腹后10min HR、BP减慢，与麻醉前及同时间Ⅱ、Ⅲ组之间的比较差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅱ组患者HR、BP均明显升高，并持续至气腹后10min；Ⅲ组气腹前后各项指标没有明显变化（P>0.05）。与麻醉前比较，气腹时Ⅱ组的E、NE以及COS浓度均明显增高，Ⅰ、Ⅲ组没有明显变化（P>0.05）。Ⅰ组患者气腹时PH降低（P<0.05），SPO2在手术全过程中均未低于94%，Ⅱ、Ⅲ组患者术前、术中及术后无变化，Ⅰ组患者在气腹形成后较麻醉前和手术结束后降低3%-4%。Ⅰ组患者在气腹过程中PaCO2、HCO3-较麻醉前明显增高（P<0.05），气腹后20min增高，与Ⅱ、Ⅲ组之间的差异具有统计学意义（P<0.05），但术后10min下降。Ⅰ组患者在气腹后HCO3-增大，与麻醉前及Ⅱ、Ⅲ组之间的差异具有统计学意义（P<0.05），术后10min下降。
3.讨论
腹腔镜手术因其创伤小，术后恢复快，在临床上广泛开展。但术中CO2气腹的操作可使患者心血管应激反应增大。本研究发现，Ⅰ组患者的HR、BP在气腹建立10min后明显下降，与麻醉前及Ⅲ组同时间的比较差异显著（P<0.05）；Ⅰ组在气腹过程中PaCO2、HCO3-较麻醉前明显升高（P<0.05），20min后增高，与Ⅲ组相比，差异具有统计学意义（P<0.05）。Ⅱ、Ⅲ组气腹时PaCO2、HCO3-均明显增高，但组间比较无统计学差异，这表明两种麻醉方式对气腹时患者的通气、换气功能的影响无显著区别。Ⅱ组在麻醉过程中可通过加大氧流量等方法纠正呼吸和循环紊乱，但其苏醒时间较Ⅲ组长，术后并发症发生率要高于Ⅲ组。本研究的3种麻醉方式均可应用于妇科腹腔镜手术，但静脉麻醉复合硬膜外麻醉在控制患者血压、维持血气状态等方面效果更好，术中血流动力学稳定，患者术后恢复迅速。
参考文献：
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论文作者:胡喜军
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年5月第9期
论文发表时间:2016/8/24
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