湖南省岳阳县人民医院创伤科 414100
摘要：目的 探讨复杂踝部损伤的临床诊断和治疗策略，提高疗效。方法 回顾分析2010年10月至2012年12月接受诊治的18例复杂换不损伤病例，在手术时间、手术方法、切口选择、内固定方法、关节功能恢复情况等方面的指标。结果 18例获10-24个月随访，踝关节负重时间平均为术后12周，按AOFAS 踝与后踝评分标准：优 15例 良2例 可1例；优良率 94.4% 结论：复杂踝部损伤均需手术，手术时间宜早，术前CT扫描加三维重建对指导手术方案，选择手术切口非常有帮助。
关键词：复杂踝部损伤；坚强内固定；三维CT重建
1 临床资料：
1.1一般资料：本组18例，男性12例，女性6例，年龄：18-72岁，平均年龄：42.5岁，右踝8例，左踝10例。高处坠落伤5例，扭伤6例，车祸7例；开放性损伤3例，合并伤：脊椎骨折2例，肋骨骨折合并气胸1例，脾破裂1例，颅脑损伤2例。按Ashurst和Bromer的分类方法[1]：①内翻（内收）型骨折Ⅲ度3例，②外翻（外展）型骨折Ⅱ度2例、Ⅲ度3例，③外旋骨折：Ⅱ度1例、Ⅲ度4例，④纵向挤压骨折4例，⑤直接暴力骨折1例。所有病例均经手术治疗，手术时间为伤后4小时-12天，平均6.2天。
1.2诊疗方法：
1.2.1术前检查：术前除常规正侧位检查外，部分病例行踝关节CT+三维重建，这样可以更明确骨折移位程度，关节面损伤塌陷情况，对切口选择及手术方式均有很大帮助。
1.2.2 切口选择：复杂踝部损伤的手术，一个切口有时难以解决所有问题，部分需要两个有时甚至需要三个切口，手术以尽量减少软组织的损伤为原则，具体应根据损伤情况及术前检查结果作选择。我们改良的踝关节的后外侧切口可同时处理后踝、外踝或腓骨下1/3段，该切口是将踝关节后外侧切口向后移至跟腱外侧缘与腓骨后缘之间，达外踝尖水平再绕外踝向前，沿腓骨肌走行3cm左右，将皮瓣向前牵开，可很好显露腓骨下1/3段外踝、外侧副韧带，同时将切口稍后牵拉，经腓骨肌与屈长踇肌间隙进入，可显露胫骨远端后缘。一般情况下，后踝骨折的手术入路视骨折的位置，踝关节损伤后处理所需的切口及术前设计的固定方式而定[2]，如后踝骨折块在后内方，应采取内踝后侧入路。外踝骨折合并下胫骨联合分离或胫骨远端前外侧骨折可取踝关节前外侧入路，内外踝骨折或合并胫骨远端前侧骨折，可选踝关节前侧入路，内踝骨折合并胫骨远端前内侧骨折，一般选择内踝前侧入路。
1.2.3骨折复位内固定方法：如果踝关节脱位，应先复位，再处理骨折，复杂踝关节损伤如外踝或腓骨下1/3段骨折，应先处理外踝或腓骨下1/3段，可选用钢板或克什针髓内固定。对于内踝骨折，如骨折线平胫骨远端关节面，呈横形或短斜形，可用3.5mm拉力螺钉、4.0mm空心螺钉或克氏针加钢丝的张力带固定；骨折线高于胫骨远端关节面的长斜形骨折，以上固定方法不牢固，骨折块会向上滑移位，应选用改良型胫骨远端内侧钢板或锁定钢板固定；如骨折线位于胫骨远端关节面以下，我们采用张力带固定。后踝骨折可用3.5mm拉力螺钉、4.0mm空心螺钉或3.5mm可吸收钉1-2枚固定即可；胫骨远端骨折，可采用3.5mm拉力螺钉、2.0mm或1.8mm克氏针或胫骨远端内侧钢板固定，太小的骨折片可切除。下胫腓骨联合韧带或踝关节内外侧副韧带断裂，应同时修复，下胫腓关节如有脱位应先复位，用一枚拉力螺钉于关节面上方2-3cm处固定下胫腓关节，再修复下胫腓联合韧带，此螺钉于10周后取出，踝关节囊于关闭切口前修复。
1.3 术后处理：对于有关节脱位、韧带或关节囊有损伤，骨折固定不很牢固的病人，术后应用石膏将踝关节固定于中立位6-8周，否则可不予固定，术后应常规抬高患肢，术后第3天切口疼痛缓解后应鼓励病人进行足趾的屈伸活动，未行踝关节固定的病人还可进行踝关节主动屈伸活动。术后10周伤肢可开始部分负重，术后16周可完全负重。
2．结果
18例伤口均一期愈合，无1例感染、皮肤坏死。所有病人均获随访，随访10-24个月，平均14.5个月，无内固定断裂、松动，骨折再移位等内固定失败现象，11例术后10-18个月在我院取出内固定，按美国足踝学会AOFAS踝与后踝评分标准：优15例、良2例、可1例，优良率达94.4%。
3．讨论
踝关节是人体负重量最大的屈成关节，行走时负荷量是体重的1.25倍，剧烈活动下承受5.5倍的体重的力。在日常生活、工作中，易发生踝部损伤，踝部骨折均为关节内骨折，如关节面对合不良，会引起负重疼痛或关节不稳，易造成创伤性关节炎，对踝部损伤的治疗要求高，骨折应解剖复位，损伤的韧带应及时修复，关节尽早活动。对踝部损伤的诊断，除常规的正侧位X线检查外，有时需进行特殊位的摄片检查，CT扫描及三维重建和核磁共振检查，方可明确损伤的程度、骨折的部位、移位情况、骨折片大小，为手术提供参考。踝关节前后移位X线片应测量下胫腓骨间隙，如超过5mm，表明下胫腓韧带损伤，踝关节外翻应力位前后X线片，测量踝穴内侧间隙，两侧对比，增宽大于3mm，表明三角韧带断裂[3]，内翻应力位前后X线片，外踝与距骨间隙大于3mm，说明跟腓前与距腓韧带完全断裂[4]，内翻应力位前后踝关节X线片，测量距骨体关节面倾斜角，如超过5°，说明外侧支持结构有损伤，如大于15°，表明外侧副韧带断裂。由于踝部骨折及伤后疼痛，部分特殊体位X线片不能真实反映踝部韧带损伤情况，建议术中骨折复位固定后台上行C形臂X线检查。对于无踝部韧带损伤，术中骨折固定牢固，术后无需外固定，3-4天切口疼痛缓解后，可开始踝关节主、被动活动，否则术后需外固定6-8周。
参考文献：
[1]少汀 葛宝丰 徐印坎 踝部损伤《实用骨科学》第二版 北京 人民军医出版社2004.4：44
[2]马建全 李杨 王志强 踝关节骨折的手术治疗 《中国修复重建外科杂志》2008.22（4）：456-458
[3]周炎 翟兴崇 方祖怡 外踝应力位X线对膝踝关节内侧不稳定损伤的诊断意义 《中国骨与关节损伤杂志》2010.25（10）：945-946
[4]郭世钹 踝部X线解剖 《临床骨科解剖学》天津科学技术出版社 1986.7：898
论文作者:马建国,梅勇,董超,郭左盛
论文发表刊物:《健康世界》2015年31期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：损伤论文; 切口论文; 关节论文; 胫骨论文; 腓骨论文; 踝关节论文; 韧带论文; 《健康世界》2015年31期供稿论文;