(1安徽省蚌埠市第二人民医院心内科 233000)
(2安徽省蚌埠市心血管疾病研究所 233000)
【摘要】 目的 观察美托洛尔联合地高辛治疗房颤伴收缩性心力衰竭患者心室率及心功能的疗效。方法 94例收缩性心衰合并房颤患者随机分为2组，地高辛合用美托洛尔组（治疗组）47例，地高辛组（对照组）47例。入选患者病情不稳定者先予静脉应用药物以改善心功能，病情稳定者常规使用利尿剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、肠溶阿司匹林或华法林等治疗，对照组予常规治疗和地高辛（0.125mg/d）治疗，治疗组在上述治疗基础上待患者无液体潴留、体质量恒定后加美托洛尔12.5-75mg/d，再予维持量并观察12周。2组均于入选时及治疗第12周末做12导联心电图测静息时心室率，6min步行试验测活动后心室率，并应用心脏彩超测左室射血分数（LVEF）以评价心功能。结果 治疗后2组总有效率治疗组高于对照组（100.0% vs91.5%），差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后两组静息心室率、LVEF比较差异均有统计学意义（P<0.05），且治疗组运动后心室率降低更明显（P<0.01）；两组均无严重不良反应和并发症发生。结论 适当剂量的美托洛尔联合地高辛能控制房颤伴心衰患者的心室率，显著改善心室功能且安全性好。
【关键词】美托洛尔 地高辛 心力衰竭 心房颤动 心室率 心功能
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0130-02
心房颤动(AF)是临床最常见且危害严重的心律失常之一，心力衰竭（CHF）和AF二者常并存互相影响，使心功能恶化。随着循证医学研究的发展，已充分认知到节律控制和心室率控制疗效相当，因此满意控制心室率就成为AF治疗的基本目标。我们采用随机对照的方法，观察美托洛尔联合地高辛对AF合并CHF患者心室率及心功能的疗效与安全性，现报道如下。
1 资料与方法
一般资料 2011年6月-2013年6月我院住院的永久性AF合并CHF患者94例，心功能符合NYHA Ⅱ～Ⅲ级，LVEF≤45%，年龄60～80岁，随机分为治疗组和对照组。2组患者在年龄、性别、病程、原发病和心室率等具有可比性。
排除标准 慢性阻塞性肺疾病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、肥厚梗阻型心肌病、Ⅱ度及以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、正在服用抗心律失常药（胺碘酮、普罗帕酮和钙拮抗剂等）、心功能Ⅳ级及对治疗用药有禁忌证、过敏等不良反应者。
治疗方法 2组均常规使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、肠溶阿司匹林或华法林等。对照组在常规治疗的基础上加用地高辛0.125mg/d，治疗组予常规治疗和地高辛（0.125mg/d）治疗，待患者无液体潴留、体质量恒定后加美托洛尔：初始剂量为12.5mg/d，每周加量1次，逐渐加量至12.5-75mg/d，疗程均为12周。
观察指标 2组均于入选时及治疗第12周末做12导联心电图、6min步行试验、左室射血分数检查；观察终点包括栓塞事件、收缩压持续下降到90mmHg、心衰加重和其他类型心律失常发生；患者心室率达到目标心室率：静息时心室率60～80次/min，轻微运动时心室率100次/min([1])；并观察至研究结束。心功能减少2级为显效，减少1级为有效，无改善或恶化为无效。
统计学方法 采用SPSS 11.0软件包进行统计分析。计量数据以均值±标准差（x-±s）表示，治疗前后及组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
疗效比较 研究中无因不能耐受治疗而退出者。治疗后心功能改善总有效率治疗组（100.0%）高于对照组（91.5%）（P<0.05）。2组患者治疗后静息心室率均降低（P<0.05或P<0.01），运动后心室率仅治疗组降低（P<0.05）；2组治疗后LVEF均有明显升高（P<0.05或P<0.01）；治疗组在降低心室率和升高LVEF 等指标方面优于对照组（P<0.05）。见表1，表2。
不良反应事件 对照组发生3例（6.4%），其中Ⅱ度以上房室传导阻滞1例，其他心律失常2例；治疗组发生4例（8.5%），其中心衰加重、血压降低各1例，Ⅱ度以上房室传导阻滞2例，2组差异无统计学意义（P>0.05）。
表1 2组患者治疗后心功能疗效比较[例(%)]
注:与治疗前比较，*P<0.05，#P<0.01；与对照组比较，△P<0.05，☆P<0.01
3 讨论
心房颤动（AF）是临床最常见且危害严重的心律失常之一，心力衰竭(CHF)和AF在人群中的发生率为1%-2%，并随着年龄增长而增高，二者常并存，互相影响，使心功能恶化，常常增加病死率[2]。流行病学研究显示，房颤发生率随年龄增长而增加，老年人发生率高达2%-4%，75岁以上高达8%-11%，快速房颤引起血流动力学障碍，造成心功能不全。对于这类患者洋地黄是首选药物，其既有正性肌力作用，又可减慢心室率，洋地黄减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，使心室率减慢，静息时迷走神经对房室结的影响占优势，故地高辛不能控制活动时和活动后的心室率[3]；其强心作用是通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内钙浓度升高而使心肌收缩力增强。国际上已有20多个大规模临床试验证实，β-受体阻滞剂长期治疗能改善慢性心力衰竭患者心功能，减慢心室率，降低病死率，对心力衰竭代偿机制中交感神经兴奋性的增强具有较好的拮抗作用4]。其中美托洛尔属于心脏选择性β1-受体阻滞剂，无内源性拟交感活性，无膜稳定性，通过阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体，消除肾上腺素对房室结区的正性传导作用，使房室结区的不应期延长，传导速度减慢，特别是在交感张力增高时，效果最明显，故对房颤患者活动时及活动后心室率控制较好[5]，心室率减慢，减轻心肌张力，降低心肌耗氧量，改善心肌顺应性，逆转房室重构，心输出量增加，从而改善心功能；β-受体阻滞剂用于心力衰竭时还可上调心肌细胞膜的β-受体数目，从而恢复心肌的变力及变时性，抑制交感神经-肾素的释放，防止过高水平的儿茶酚胺对心肌的损害，保护心肌细胞活力。由于二者改善心功能的机制不同，合并使用时地高辛的正性肌力作用并不被美托洛尔所消除，而对快速房颤心室率的控制有协同作用。本研究结果显示对照组治疗前后运动后心率差异无统计学意义（P>0.05），治疗后2组静息心室率、左室射血分数比较差异有统计学意义（P<0.05），运动后心室率比较有统计学意义(P<0.01)，治疗组心功能改善率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，故地高辛可满意控制睡眠与静息时房颤的心室率，而β-受体阻滞剂在起床活动、运动等交感神经兴奋时效果更好。老年人基础病多，服药多，加上本身肾功能及饮食低下，小剂量地高辛可避免中毒，合理的联合应用这2类药物可取得明显疗效[6]。β-受体阻滞剂与地高辛联合应用控制安静和运动状态下房颤患者的心室率是安全的，其疗效优于单独应用β-受体阻滞剂或地高辛[7]。心功能Ⅳ级者，应待其稳定后逐渐加用美托洛尔。本研究结果表明适当剂量的美托洛尔联合地高辛能控制永久性房颤伴心力衰竭患者安静和活动状态下的心室率，显著改善心功能而且安全性好。
参考文献
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[7]胡大一,严晓伟. β-肾上腺素能受体阻滞剂的规范使用[M].北京:人民卫生出版社,2009:76-77.
论文作者:李雪冬1,丁坤1,孙春启1,史玉露1,关欣2,王真
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
标签：心室论文; 受体论文; 功能论文; 患者论文; 阻滞剂论文; 心力衰竭论文; 房室论文; 《医药前沿》2013年12月第34期供稿论文;