本文基于贵阳市大病保险制度运行的实际情况，通过相关文献及数据研究分析发现，贵阳市城乡大病保险发展存在的问题包括筹资渠道相对有限，统筹层次低、信息不对称引发道德风险问题、对大病保险了解程度不足。基于此，提出如下对策建议：强化政府责任与筹资渠道的多元化、加强对医疗服务供需方的管控、加大对大病保险的宣传力度、优化起付线、封顶线设置，适当降低大病准入门槛等。
贵阳市城乡居民大病保险发展存在的问题及对策
◎徐宁
一、研究概况
随着我国医疗卫生体制改革的深入，全民医保制度初具规模，但农村居民参合的新农合与城镇居民参合的城居保在待遇方面差距较大，遭到各方诟病。因此，“城乡医保一体化”的制度建设成为当务之急。该制度试图将新农合与城居保并轨统一管理，成立“城乡居民医疗保险”，从而打破户籍壁垒，让农村居民和城镇居民参合同一种医疗保险，实现社会公平。从1998年城镇职工医保制度改革开始，我国逐步形成了城镇职工医保、新农合、城镇居民医保相结合的基本医疗保险制度。2012年3月，民政部等发布《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》，要求各省（区、市）选择部分县（市、区）开展大病医疗救助试点。同年8月30日，国家六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，要求建立大病保险制度，减轻城乡居民大病负担，并规定大病医保报销比例不低于50%。2015年8月，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病医保的意见》要求，2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群，到2017年，建立比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接。
2013年，贵州将首先在贵阳市、毕节市，黔西南自治区3个地区开展大病保险试点工作，并逐步在整个省推开大病医疗保险试点。2018年，贵州省印发《贵州省加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》的通知，旨在两年内使城乡困难群众人人享有基本医疗卫生服务，大病得到及时有效救助，个人就医费用负担明显减轻，因病政贫，因病返贫问题得到有效解决。本文通过对贵阳市城乡居民大病保险现状进行分析，提出适合贵州城乡居民大病保险发展及完善的相关建议。
二、贵阳市城乡居民大病保险发展现状
2013年，我国各级财政对城镇居民基本医保和新农合的人均补助标准提高到280元，新农合政策范围内的住院费用报销比例约为75%，城镇居民基本医保为70%。贵阳市城乡居民大病保险实现市级统筹，由中国人寿保险公司承办。2017年02月，贵州省医疗保障管理部门在贵阳组织签署了省级新农合定点医疗机构暨新农合大病保险“一站式”即时结报服务协议，并于2017年在全省范围内启动了24家省级新农合定点医疗机构大病保险“一站式”即时结报工作。参合人员在省内定点医疗机构住院就医，对其自付合规费用符合大病保险报销政策的，在该定点医疗机构与新农合同步实行“一站式”即时结报。对其新农合补偿金和大病保险理赔金均由定点医疗机构统一垫付，对于符合新农合大病医疗保险赔付范围的参合农村居民，因个别原因导致未能即时结报的，按要求提交相关材料到大病医疗保险承办机构进行审定。截止2019年，贵州已与31个省份16029家联网结算医疗机构实现跨省住院费用直接结算，省内异地就医累计865万人次，结算费用168亿元；跨省异地就医累计6.8万人次，结算费用13亿元。试点地区的大病报销起付线根据当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农民人均纯收入来确定，试点地区的参保（合）人一年内患大病所产生的医疗费用，在城镇居民医保和新农合基本医疗保险进行报销后，还需要个人负担的超出大病起付线的合规医疗费用，均可通过大病保险来报销或补偿。
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三、贵阳市城乡居民大病保险发展存在的问题及成因分析
（一）大病保险筹资渠道相对有限
贵阳市城乡居民大病保险实行市级统筹，按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿，统筹层次较低难以发挥规模效应，基金的调剂能力不强，保障能力受限，抗风险能力弱，影响大病风险的可持续管控，并且，按照大病保险筹资金额的固定与否，贵阳采用的是比例筹资的方式，即《实施方案》中要求的“原则上年度人均筹资总额的5%”，折算下来分别约为33。8元（贵阳一档）、23元（贵阳二档）和23。5元。人均筹资上看，“国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本调研，测算出大病发生概率为0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过20万元的个案一年不超过5例。由此测算下来，平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。”综合来看，贵阳市大病保险的人均筹资水平较低，见表一。
表一 首批试点地区2016年大病保险筹资基本情况
（二）信息不对称引发道德风险问题
贵州省大病保险从2013年就开始并在2015年全面实施，至今已六年。从访谈中发现城镇居民对大病保险了解浅显，农村地区和城乡结合部地区居民对此了解甚微。在城镇经办机构，工作人员工作任务繁重，仅对前来咨询的群众简要介绍，未能将大病保险的政策传达地具体。在村委会等经办组织，工作人员大多文程度低，不了解大病保险政策，无法开展大病保险宣传工作，导致群众们对大病保险政策事先不知晓，患病后面对巨额的治疗费用时倾向于放弃医治，不懂使用大病保险，使其保障作用难以发挥。
（三）大病政策了解程度不足
患者和医疗服务机构在面对双方各自利益驱动下，利用保险公司对医疗信息不知情的劣势，进行不道德的医疗行为交易，也就是医患合谋欺诈。在医疗机构存在盈利导向的诱导风险，大病医疗通常需要配备更先进的治疗药物和设备仪器等，患者、医疗机构、医保机构之间的信息不对称引起可能造成医疗费用的不合理增长。同时，因缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，保险公司和医疗机构双方的合作普遍停留在被保险人患病后定点就医的浅层次合作层面，保险公司无法真正行使作为支付方对医疗服务提供方的监督权。
除了原则性的指导文件外，大病保险的合规医疗费用、高额医疗费用等需进一步明细规定。政府应进一步从操作层面上细化双方合作的制度安排，避免在实践中出现大的偏差。在考虑不同参保对象的经济承受能力、居民收入增长、待遇水平提高等因素，适当提高居民的筹资水平。推进市级统筹，积极探索省级统筹。
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四、贵州城乡居民大病保险发展的对策建议
（一）强化政府责任与筹资渠道的多元化
(3)适当保留，提高综合收益。庐山民宿目前在“携程”“去哪儿”上的挂牌价都不高，经营者的利润空间也不大，民宿经营者在通过OTA网站或其他线上分销渠道出售房晚时，可做出适当保留，不必过早地将客房以低价卖出，可以根据实际情况保留一定的房间数量，用来出售给愿意给出更高价的客人。通常来说，直销收益会高于分销，相比于在线预订的消费者，门市客更愿意付出高价来入住，因此民宿经营者可以自己招徕生意，或是通过老顾客上门入住，来获得更高的综合收益。
（二）加强对医疗服务供需方的管控
对于医患合谋欺诈的行为，政府需利用信息化管理进行科学分析和预测并及时了解医者诊疗过程；智能化解决拒绝执行合规项目以外的医疗费用；确立疾病诊断从而界定医疗用药范围，杜绝违规诊疗；商业保险公司通过增添的人力加强对病人的探视与沟通，协助病人配合医疗待遇的审核，规范其就医行为。加强对商业保险公司经办业务的监管，建立严格的准入和退出机制商业保险公司具有逐利性，政府在委托其办理大病保险业务时，也要对其进行有效监管。加尤其要把握好准入和退出这两头。从准入上来讲，政府在遴选商业保险公司时，要保证保险公司有能力提供专业和高效的服务。
（三）加大对大病保险的宣传力度
根据以往的情况看，仅在居民参保交费时宣传大病保险，或对文化程度低的群众宣传效果都不太理想。建议采用以下几种方式加大宣传。第一，印发宣传手册，内容及时更新为当年医保政策、大病保险报销政策、办理流程和材料说明，发送宣传资料分发到每个经办机构和居委会等组织，张贴宣传资料和由居委会负责人协同合署办公人员通知参合群众等多种方式引导参合人进行大病理赔申请。第二，定期派员至经办机构、社区居委会、村委会开展工作人员的大病保险政策学习讲座，及时更新经办人员的信息，加强理论和技能学习。从源头提高对大病保险及其政策的认知度，使大病保险的作用得到有效发挥。
（四）优化大病保险政策本身
大病之所以是大病，在于大病医疗费用对于病患家庭数额巨大。尤其是农村居民，患大病后医疗费用虽然有所下降，但剩余费用仍超过了其个人和家庭能够承受的金额，对他们来说“大病”仍是一个巨大的疾病经济负担。适当提高封顶线，将更多的医疗项目纳入报销范围内，降低农村居民大病患者的自付比例，减轻其经济压力。并且，由于城乡居民经济收入差距大，较高的起付线限制了大部分居民享受大病保障的权利，使得大病保险的公平性无法全然体现。考虑适当的降低大病保险的起付标准，让大部分患病群众能够进入大病保障的报销范围内，减轻病人及其家庭的经济负担，减少“因病致贫，因病返贫”现象的出现。
（作者单位：江苏大学管理学院）
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