湖南省肿瘤医院手术室 长沙 410013
【摘 要】目的 探讨乳腺癌改良根治+带蒂大网膜联合假体乳房一期重建术的护理配合技巧。方法 选择对23例患者按肿瘤切除原则先行保留乳头乳晕的乳腺癌改良根治术+游离带蒂大网膜联合假体植入乳房一期重建术护理配合经验进行总结、分析。结果 23例大网膜组织瓣全部成活，假体无一例移位、破裂，重建乳房外观自然、柔软、形态良好，未见一例复发。结论 充分的术前准备、良好的手术配合及术后护理，可防止手术感染，提高手术的成功率，为患者早日康复起到了积极作用。
【关键词】乳腺癌；大网膜；假体；乳房重建
1.1一般资料
本院自2013年8月已进行保留乳头乳晕乳腺癌改良根治+带蒂大网膜联合假体乳房一期重建术23例，均为已婚女性，年龄24-49岁，平均年龄38岁。大网膜组织瓣全部成活，假体无一例移位、破裂，重建乳房外观自然、柔软、形态良好。由于术前、术中、术后的护理干预，患者术后身体均恢复良好且心理上恢复自信。现将护理配合总结如下：
1.2手术方法：（1）根据患者病变位置、大小、范围以及距乳头乳晕的距离尽量选择隐蔽的切口，在不违反肿瘤治疗原则的情况下按照保乳标准尽量保留乳头乳晕，并尽可能多地保留乳房皮肤，有利于重建乳房的塑形。并且，比照健侧标记出新乳房的下皱襞及乳头乳晕位置。所有患者取乳房下皱襞切口约10cm，加包含肿块上方皮肤的小梭形放射状切口或利于皮下腺体切除的环乳晕切口延长为放射状切口，皮下切除腺体，保留乳头乳晕，并取乳头乳晕后方多点组织送术中冰冻快速切片检查，无癌残留后决定保留乳头乳晕，切口内用43℃蒸馏水+络合碘及抗生素（或庆大霉素）冲洗两遍。（2）无菌巾隔离手术台面，更换器械取上腹部纵行切口约4-5cm，依次切开入腹。沿横结肠系膜游离大网膜，左侧达结肠脾曲，切断胃网膜左动静脉，右侧达结肠肝曲，术中注意避免损伤胃网膜动、静脉，并尽量靠近胃壁切断该血管的分支，继续游离网膜直至幽门环，并确认胃网膜动静脉根部。根据患者乳腺左右病变不同，保留胃网膜左侧或右侧血管蒂，若某侧血管细、质量差，也可双侧都保留。游离完成后，于乳房下皱襞的内侧端至腹部切口，建立皮下隧道，将带蒂大网膜自然展开经皮下隧道转移至原乳房床，注意避免网膜瓣蒂部扭转。将剥离下来的大网膜提出腹部，确认网膜血供良好，温盐水垫覆盖备用；（3）钝性游离胸大肌后方间隙，断开胸大肌部分起点，游离范围下方达到乳房下皱襞水平。切除乳腺组织包括肿瘤组织减去获取的大网膜组织的量，采用排水法测量体积，参考测得体积确定假体型号，选用假体大小与测量体积相差为±50ml，植入假体调整好位置，将假体涂抹抗生素（或庆大霉素）后置入胸大肌后方，缝合胸大肌外缘。将大网膜覆盖于胸大肌表面和填充至伤口周边空隙，于胸大肌表面置引流管一根，自伤口下方最低点引出。丝线间断缝合腹膜及腹直前鞘，皮下用可吸收线间断缝合，皮内用可吸收线连续美容缝合，乳房切口均采用美容缝合；（4）另取腋下顺皮纹切口约5cm，清扫腋窝淋巴结，保留胸长神经、胸背神经、胸背动静脉。腋下常规放置引流管一根。
1.3结果：患者手术顺利，术后恢复好，容易被患者接受，能够恢复生活的自信，临床效果满意。
2、护理配合
2.1术前准备
2.1.1患者准备：长期以来，因患乳腺癌乳房切除后会导致前胸失称，给患者身心带来不便，患者心理压力大，术前存在焦虑、紧张心理，术前一天手术护士在了解患者病情、手术方式等相关内容后对患者进行术前访视，向患者详细介绍麻醉方式、手术方式及手术相关注意事项，并介绍相关病例及手术相关信息，解除患者顾虑，消除其紧张情绪[1]。
2.1.2器械及物品准备：器械护士提前熟悉手术相关步骤，备好术中所需特殊缝线、无菌钢尺及两套器械分别为“有瘤”器械和“无瘤”器械。备好37℃-40℃生理盐水及43℃的蒸馏水，据报道应用43℃的无菌蒸馏水于肿瘤细胞3min后，即可有效使肿瘤细胞破损[2]。加强手术器械、敷料的无瘤管理及使用。
2.1.3手术人员准备：手术室护士应熟知手术相关信息，所需物品准备充分，做好手术过程各个环节的衔接，了解医生术中习惯，并熟练配合手术。
2.2术中配合
2.2.1巡回护士配合：
2.2.1.1环境准备：患者进入手术室30分钟之前，需将手术室空调及层流系统开启，室温调节在22℃-25℃，保持相对湿度40%-60%。
2.2.1.2用物准备：根据手术需要，将术中用物准备完善并再次检查所需物品是否齐全，术中所需仪器、设备定位放置并检查其性能，以保证手术过程中运转良好，便于术中操作。
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2.2.1.3手术安全核查：为了防止手术错误的发生，从病房接患者时与病房护士详细交接；麻醉前，麻醉医生、巡回护士、手术医生核对患者病历、手腕带信息、手术部位标记等；切皮前Time-out手术护士、麻醉医生、手术医生再次核查患者手腕带信息、手术信息，再次核对患者手术部位，确认无误方可切皮；手术结束再次进行三方安全核查。
2.2.1.4术中保暖：使用充气式加温毯对患者进行术中保温，防止患者因术中体温过低，导致术后复苏时间延长。
2.2.1.5术前、术中用药安全：仔细核对术前、术中用药医嘱，核查抗生素皮试结果、批号，核查药品名称、质量、剂量等。术中禁止在患侧上肢输液，注意保持静脉输液通畅。防止术中用药错误，术中用药均由巡回护士与麻醉医生核对，注药前向麻醉医生复述药名、剂量，确认无误方可执行，并保留药瓶备查。
2.2.1.6术中体位及预防压疮：患者术中取仰卧位，双侧上肢外展90°，注意勿牵拉外展，以免损伤臂丛神经。行乳房假体置入时，体位由原来的平卧位改成半坐卧位，其间需妥善固定患者头部，防止头部过度屈伸、左右摇摆，导致气管导管折曲，引起通气不足。注意保护患者皮肤，术前进行皮肤状况评分，评分〈16分须填写难免压疮申请表，并积极采取预防压疮的措施，术前患者骶尾部贴减压贴，患者骶尾部及骨突处提前放置果冻垫预防压疮。术后与接班护士认真交接皮肤情况。
2.2.2器械护士配合：
2.2.2.1术中严格执行手术交接制度：术中需要器械及缝针种类较多，因此手术器械、敷料及缝针的清点和交接非常重要。器械护士必须提前30min洗手上台清点并整理器械并检查其完整性，及时与巡回护士共同清点确认。
2.2.2.2术中严格无菌技术及无瘤技术：严格执行无菌技术，注意保护术野及器械台，保持无菌敷料及布类的干燥，如遇潮湿及时覆盖。必须限制参观人数，严格控制手术间进出人员。对于恶性肿瘤手术无瘤观念与无菌观念同样重要[10]，整理无菌台时，准备好相关器械，建立相对的“有瘤区”和“无瘤区”。原发灶切除后，全部更换器械，无菌巾隔离手术台面，所有接触过肿瘤的器械，严禁再使用于正常组织。器械、敷料分别使用，两套器械分别为“有瘤”器械和“无瘤”器械，切原发灶用一套器械，切口内用43℃蒸馏水+1：1络合碘及抗生素（庆大霉素）冲洗两遍后，手术人员均更换手术衣及手套，无菌巾隔离手术台面，更换器械进行下一步的手术。遵守无瘤原则，防止肿瘤细胞种植转移。
2.2.2.3术中主动配合：熟悉手术步骤，提前做好准备工作，备好37℃-40℃生理盐水，大网膜游离后用温湿盐水垫覆盖，切忌灭菌用水（蒸馏水）冲洗以免导致网膜水肿、细胞坏死、脂肪液化。假体植入前：先用1：1络合碘+生理盐水冲洗，再用庆大霉素16万单位加入500ml生理盐水冲洗。假体必须远离锐利器械（刀片、缝针）。术者更换手套后，假体表面涂层抗生素或庆大霉素溶液（抗菌消毒，减少感染的发生），涂层时，任何人不得随意触摸假体，并放置在专用容器内，做好手术过程中各个环节的衔接，确保手术顺利进行。
2.3术后护理
2.3.1 皮瓣护理：①观察皮瓣颜色、伤口愈合情况，并准确记录；②手术部位用胸带加压包扎，使皮瓣贴紧创面，松紧度适宜，以维持正常血运为宜。
2.3.2 引流管护理：①引流管固定妥善，患者卧床时固定于床旁，下床活动时固定于衣服上；②保证负压吸引的有效，防止脱落，定时逆向挤压引流管或负压吸引瓶引流；③观察引流液的量、色、质，并及时记录；④引流过程中如发现局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应及时报告医师进行处理。
2.3.3功能锻炼：①术后3日内要求患侧上肢制动，避免上臂外展，下床活动时用吊带托扶，搀扶患者时注意扶健侧；②术后2-3日开始进行手指的主动被动活动；③术后3-5日活动肘部关节；④术后1周待皮瓣基本愈合后可进行肩部运动、手指爬墙运动，直至患侧手能抬举高过头，并能自行梳理头发。
2.3.4心理护理：术后继续给病人及家属心理上的支持，并注意保护病人隐私，操作时手术部位应避免暴露，必要时屏风遮挡。加强护患沟通，进行饮食指导、人文关怀及社会/家庭心理支持等[3]，需最大限度地满足患者的情感和心理需求，建立良好的护患关系，使其主动配合。
3.讨 论
随着社会的发展，乳腺癌发病率逐年上升，发病年龄呈年轻化趋势，已成为威胁女性健康的最常见的恶性肿瘤之一。乳房作为女性的标志性器官，是女性魅力的重要体现，乳腺癌患者手术切除乳房后，女性的体态美受到了影响，给女性带来了困扰，因此行乳腺癌根治的同时又能保留乳房形态对乳腺癌患者具有重要的意义[4]。目前乳腺癌的外科治疗仍然以乳腺癌改良根治术为主要术式[5]，乳腺癌改良根治+大网膜乳房重建，其安全性已有相应的文献支持[6]。术前做好相应的护理干预，提前备好术中用物。在术中配合上，手术室护士应注意严格无菌操作和无瘤操作，乳房再造失败的主要原因是术后感染[9]，手术室护士应加强责任心，严格执行无菌技术操作，防止感染。遵守无瘤技术以避免肿瘤细胞转移而导致肿瘤复发。严格术中做好保温措施，以加快麻醉苏醒。大网膜覆盖并填充在假体周围，不仅保护了假体，而且抗感染能力和耐受放疗的能力增强。研究显示，大网膜的抗感染能力优于肌瓣，其对严重感染的病例修复能力强于肌瓣[7]，假体的植入避免了网膜组织量不够的短处，联合术式互补大网膜植入纠正了假体宽度和高度不足的缺点，利用大网膜的填塞或包裹作用可以起到满意的疗效[8]，乳房一期重建后患者术后未经历乳房缺失，心理负担少，患者对预后更加有信心。隐蔽的切口和对称的外形带来完美的感官感受。该术式是一项相对安全且并发症少的一项新的术式，其无组织排斥反应，患者易于接受，患者创伤相对较少，但其切口较多，在手术配合上应做好充分的术前准备，针对性的采取护理心理干预及积极主动的术中配合，做好手术过程中各个环节的衔接，以确保手术的顺利进行及成功。术后做好相应的心理支持处理及术后功能锻炼，以促进患者的早期康复。
参考文献：
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[9] 方莉，王雪芹，侯丽琼.乳腺癌改良根治术同期行乳房再造的护理［J］.当代护士（学术版），2010，10：45-47.
[10]李学勤.新加坡国立大学医院手术室的无瘤操作［J］.中华护理杂志，2007，38（7）；583-584.
论文作者:吕婕,陈云芳,万能斌
论文发表刊物:《航空军医》2016年第10期
论文发表时间:2016/7/23
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