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摘要：目的：分析中晚期肾结核的临床特点及治疗体会。方法：回顾性分析24例肾结核患者的临床资料，根据其实际情况进行尿检测、X线检查、肾CT扫描、B超检查、膀胱镜检查等方法，并对其进行药物抗结核治疗或手术治疗。结果：本组24例患者中，采用抗结核治疗者10例（41.67%），其余14例（58.33%）采取手术治疗加抗结核治疗，其中11例行肾切除术，2例行输尿管切除术，1例行输尿管成型术，所有患者均无围手术期死亡，其中1例出现输尿管残端综合征，切除输尿管残端后愈合；24例患者随访2年，1例死亡，死亡原因为慢性肾功能衰竭及其并发症。结论：肾结核发病具有隐匿性、病程长的特点，易与泌尿系其它疾病混淆，临床上要充分分析其病史、临床表现，并根据患者的实际情况采取各种实验室检查、影像学检查等，以保证诊断的准确性，从而提高治疗方案的针对性。临床上以抗结核治疗及外科手术为治疗中晚期肾结核的主要手段。
关键词：肾结核；中晚期；临床分析
肾结核的发生、发展具有一定的隐匿性，且临床上不典型肾结核发病率相对较高，早期诊断比较困难，易发生误诊、漏诊，随着病情的发展会导致患者肾功能丧失，甚至死亡。因此做好中晚期肾结核患者的临床诊断及治疗具有重要的现实意义[1]。本研究以24例肾结核患者为研究对象，分析中晚期肾结核的临床特点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院2008年至2012年收治的24例肾结核患者的临床资料，其中男15例，女9例，年龄18-71岁，平均年龄46.5岁；24例患者中左肾13例，右肾11例，病程1个月-5年，平均病程3.3年。24例患者同时出现尿频、尿急、尿痛、血尿四种症状者12例，表现为尿频、尿急、尿痛症状20例，余 4例无尿频、尿急、尿痛而仅表现为血尿。24例患者中13例伴有腰痛，8例伴有肾功能不全，伴有排尿困难、腹痛、尿失禁各1例。
1.2 检查方法
根据患者的实际情况选择不同的检查方法。（1）尿常规：24例患者均接受尿常规检查，其中包括尿白细胞17例（70.83%）、血尿14例（58.3%）；尿抗酸杆菌培养阳性11例（45.83%），24小时尿沉渣涂片查抗酸杆菌阳性9例（37.5%）。（2）X线检查：24例患者中行静脉肾盂造影检查（IVU）者19例，其中16例发现异常改变，阳性率84.21%。（3）肾CT扫描：肾CT扫描大部分可发现异常改变。（4）B超检查：所有患者均采用B超检查，其中20例发病初期均未发现肾脏异常，阴性率83.33%。（5）膀胱镜检查：11例患者行膀胱镜检查，其中4例发现异常改变，阳性率36.36%。
1.3 治疗方法
本组研究对象中10例患者采用非手术治疗，由于对侧肾功能较差、体质差、合并其它疾病等原因不耐受手术，故采用抗结核治疗异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，方案3HRZE/15HR。
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其余14例患者采用手术治疗加全疗程抗结核治疗，术前4周先进行抗结核药物治疗，采用患侧肾及部分输尿管切除术，术中尽量将患侧输尿管切除，防止术后输尿管残端过多而引起膀胱刺激征；针对肾功能不全者行肾盂造瘘或输尿管皮肤造口。手术治疗后继续抗结核治疗，方案3HRZE/15HR。
2 结果
本组24例患者中，采用非手术治疗者10例（41.67%），随访2年，其中1例死亡，死亡原因为慢性肾功能衰竭及其并发症；余者14例（58.33%）进行手术治疗，其中11例行输尿管切除术，2例行部分肾切除术，余者1例行输尿管成型术。所有患者均无围手术期死亡，其中1例出现输尿管残端综合征，切除输尿管残端后愈合。
3 体会
肾结核是泌尿生殖系统常见的疾病，人们对泌尿系结核早期病变及临床表现的认识还存在一定的不足，肾结核发病男性多于女性，多为单侧，其具有起病缓、病程长，与泌尿系一些非特异性感染、肾结石等疾病的症状、体征比较相似，导致医生忽视了对肾结核的诊断，大部分肾结核患者确诊时多已到中晚期。肾结核临床症状主要表现为膀胱刺激症状，典型表现为反复尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿等，并伴有尿道或附睾硬结肿块[2]。
根据临床分析结合文献复习，肾结核临床诊治过程中需要注意以下几个方面：首先，如患者有不同程度的膀胱刺激症状、出现脓尿、血尿，长期服用抗生素治疗无效时，应充分怀疑肾结核。并且年轻患者可能会表现无痛性血尿或反复镜下血尿，此时也有肾结核的可能。其次，如果结核感染较为严重，T抑制淋巴细胞功能会增强，影响到结核菌素皮试反应，出现变应缺失，且在诊断泌尿系结核时结核菌素试验不具有特异性，因此即使结核菌素试验呈阴性也不能完全排除肾结核[3]。再次，大多数肾结核均为原发性感染，结核菌经血行抵达肾脏，故即使肺内查不出原发病灶也不能完全否定肾结核的诊断。泌尿系统结核患者多不会出现明显的全身症状。最后，影像学检查的质量、影像学医师的临床经验及诊断水平会直接影响到肾结核诊断的准确率，B超的诊断率相对较低，部分病例易由于肾盂扩张、积水、结核钙化等误诊为肾结石[4]，本研究中B超检查达到了83.33%的阴性率，特异性较差，故仅可作为初选患者的手段。尿抗酸杆菌培养和24小时尿沉渣涂片查抗酸杆菌可提高肾结核的诊断率。临床上医生要充分重视患者病史分析，进行全面检查、科学分析。
肾结核的治疗通常以抗结核治疗和手术治疗为主，但一些中晚期患者身体不耐受，不能进行手术治疗。肾结核手术治疗包括肾切除术、肾部分切除术、脓肿穿刺引流术等。大多数晚期肾结核患者都需要接受手术治疗。术前4周需要进行正规的抗结核治疗，手术过程中要注意减少对患肾的挤压，否则易导致结核菌播散；如患者肾脏受到严重破坏，或肾脏功能已经完全丧失，有严重继发感染、大出血、高血压等现象时，会对对侧肾的正常功能产生影响或可能感染对侧肾时，需要进行病肾切除术。尽量将肾周脂肪及病变输尿管全部切除，如术前检查证实输尿管下段或输尿管口有结核病灶，则可行患侧肾及输尿管全长切除术。如患者经过严格的抗结核治疗，仍然发生严重病变，导致一侧功能丧失，则需要行肾切除术。需要注意，肾切除手术时输尿管要尽量贴近膀胱壁，防止发生各类并发症；且术后要坚持抗结核治疗[5]。
综上所述，中晚期肾结核患者的临床诊断及治疗要充分分析其病史、临床表现，并根据患者的实际情况采取各种实验室检查、影像学检查等，以保证诊断的准确性，从而提高治疗方案的针对性。临床上除了抗结核药物治疗外，外科手术切除仍然是治疗中晚期肾结核的主要手段。
参考文献：
[1]唐明忠，熊丙建，张胜茹，等.肾输尿管结核误诊4例分析[J].现代泌尿外科杂志，2016，7（4）：208.
[2]王毅，贾本忠，陈方敏，等.中晚期肾结核36例的临床特征[J].临床泌尿外科杂志，2016，23（1）：38- 40.
[3]张芬芳，王月华，陈志强，等.肾结核误诊1例[J].临床荟萃，2015，22（20）：1509.
[4]林兴旺，纪建松.影像学评估晚期无功能性肾结核的比较研究[J].浙江临床医学，2015，8（7）：683-684.
[5]吴卫忠.尿路造影对于肾结核的诊断价值与探讨[J].医用放射技术杂志，2014，2（14）：36-37.
论文作者:苗雅
论文发表刊物:《健康世界》2016年第15期
论文发表时间:2016/9/1
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