黑龙江省泰来县疾病预防控制中心 162400
【摘 要】本文目的在于探讨结核病的防治及抗结核病药物在预防医学中的应用价值。近年来，由于艾滋病的流行，使得结核病发病率又有上升。抗结核病药物的广泛使用和滥用以及不遵医嘱服药，使耐药菌发生率升高，使控制结核病流行变得更为困难。本文从抗结核病药物的应用原则及治疗方案两方面进行阐述，具有参考价值。
【关键词】结核病；抗结核病药；防治
虽然迄今尚无超过异烟肼和利福平抗菌活性的更安全的新药，但已有的十分有效的抗结核药，抗结核药可分两类，即抗结核抗生素和合成抗结核药。链霉素、卡那霉素、利福平及其衍生物（利福喷丁等），均是目前较有效的抗结核药[1]。只要合理使用，并在监督下服药，仍可取得近100％的治愈效果。
1抗结核病药的应用原则
结核病的药物治疗原则即“早期、联合、适量、规律和全程，控制耐药菌株”。所谓早期是对确诊的结核病人及早用药，以利于杀灭结核菌株；联合是选用2种或2种以上的药物合用；适量意为掌握发挥药物最大治疗效果而又产生最小的毒副作用；规律是指在强化阶段和巩固阶段一日1次用药或每周2～3次间歇用药都是有规律的；全程意指完成抗结核杆菌的全程治疗，满足连续用药的时间[2]。
1.1联合用药
结核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐药菌株。敏感菌株在抗结核疗程中极易产生耐药性，故单一给药治疗常常导致失败。联合用药则可交叉杀灭对其耐药菌株，提高治愈率，降低复发率。由于大多数病人的病原菌只耐一种药，同时耐两种药的很少见。因此，治疗结核病至少应同时使用2种药物。至于2联、3联或4联治疗则取决于疾病的严重程度、以往用药史和结核杆菌对药物的敏感性。
1.2督导服药（Direct Observed Therapy，DOT）
即在医护人员监督下服药，以保证病人完成全疗程，达到彻底治疗，避免病程迁延和细菌产生耐药性。
1.3短程疗法
传统抗结核疗程长达18～24个月。许多病人不易完成疗程，结核病的控制仍相当困难。因此近年来WHO推荐推广短程疗法：一般头2个月为强化期，初治使用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等4种强力杀菌性药物，后4个月以利福平和异烟肼巩固[3]。复治病例强化期加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其他抗结核药之间无交叉耐药性；与异烟肼联合应用呈互补。短程（6～9个月）疗法适用于单纯性结核病初治病例，一般采用3联甚至4联。常用者为利福平、异烟肼，其他用药有链霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺。
1.4长程疗法和间歇疗法
短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能获痊愈，而长程治疗不良反应多，费用昂贵，病人难以坚持完成全程。可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药1～2次，链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大，但利福平，异烟肼和乙胺丁醇可加大剂量。其疗效与长程疗法相同。
1.5结核病复治
选药不当、不规则治疗或细菌产生耐药性均会导致初治失败而需复治。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进行复治，疗程须18～24个月[4]。若选用其他二线药，应注意药物的不良反应。
2抗结核病药的治疗方案
2.1肺结核化疗方案
由于临床上病人对抗结核药物耐受性不一样，肝肾功能情况不同（尤其是老年病人）和存在耐药结核（MDR-TB）病人，这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化，以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。
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2.1.1初治肺结核的治疗
初治的定义：有下列情况之一者谓初治：（1）尚未开始抗结核治疗的病人；（2）正进行标准化疗方案用药而未满疗程的病人；（3）不规则化疗未满1个月的病人。
初治方案：强化期2个月／巩固期4个月。药名前数字表示用药月数，药名右下方数字表示每周用药次数。
常用方案：2S（E）HRZ／4HR；2S（E）HRZ／4H3 R3；2S3（E3）H3 R3 Za／4H3 R3；2S（E）HRZ／4HRE；2RIFATER／4RIFINAH（RIFATER：卫非特；RIFINAH：卫非宁）。
初治强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变（巩固期缩短1个月）。若第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。对粟粒型肺结核（无结核性脑膜炎者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期为3个月，巩固期为HR方案6～9个月，总疗程为9～12个月。
2.1.2复治肺结核的治疗
复治的定义：有下列情况之一者为复治：（1）初治失败的病人；（2）规则用药满疗程后痰菌又复阳的病人；（3）不规律化疗超过1个月的病人；（4）慢性排菌病人。
复治方案：强化期3个月，巩固期5个月。
常用方案：2SHRZE／1HRZE／5HRE；2SHRZE／1HRZE／5H3R3E3；2S3 H3R3Z3E3／1H3R323E3／5H3R3E3。
复治病人应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整，慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想，具备手术条件时可行手术治疗[5]。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分枝杆菌感染的可能性。
2.1.3耐多药肺结核的治疗
对至少包括INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR-TB，所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。
耐多药肺结核化疗方案：主张采用一日用药，疗程要延长至21个月为宜，WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB，一线药物中除INH和RFP已耐药外，仍可根据敏感情况选用：（1）SM：标准化疗方案中，只在强化期的2个月使用，儿童、老年人及因注射不方便常以EMB替代，由于SM应用减少，一些地区耐SM病例可能也减少。（2）PZA：多在标准短程化疗方案强化期中应用，故对该药可能耐药频率低，虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA的药物敏感性（因无公认可靠的敏感性检测方法），但目前国际上治疗MDR-TB化疗方案中常使用它。（3）EMB：抗菌作用与SM相近．结核菌对其耐药频率低。
二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括（1）氨基糖苷类阿米卡星（AMK）和多肽类卷曲霉素等。（2）硫胺类：乙硫异烟胺（TH-1314）、丙硫异烟胺。（3）氟喹诺酮类：氧氟沙星（OFLX）和左氟沙星（LVFX），与PZA联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用，长期应用安全性和肝耐受性也较好。（4）环丝氨酸：对神经系统毒性大，应用范围受到限制。（5）对氨基水杨酸钠：为抑菌药，用于预防其他药物产生耐药性。（6）利福布丁（RBT）：耐RFP菌株中部分对它仍敏感。（7）异烟肼对氨基水杨酸盐（帕星肼，PsNZ）：是老药，但耐INH菌株中，部分对它敏感，国内常用于治疗MDR-TB。WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK（或CPM）+TH+PZA+OFLX联合，巩固期使用TH+OFLX联合。强化期至少3个月，巩固期至少18个月，总疗程21个月以上。
若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整，保证敏感药物在3种以上。对病变范围较局限，化疗4个月痰菌不阴转，或只对2～3种效果较差药物敏感，对其他抗结核药均已耐药，有手术适应证者可进行外科治疗。
3小结
结核菌多药耐药是目前结核病治疗的一个难题，而不规范治疗或“只治不管”，是引起多药耐药的根源，因此强调规范化治疗和管理已刻不容缓。具体要求为：根据病人情况制定合理的化疗方案；实行归口管理和督导化疗，确保肺结核病人在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗[6]。
由于结核菌耐药变的越来越严重，开发新的抗结核药物已十分必要。随着细菌耐药研究的进展，近年来提出的防突变浓度和突变选择窗理论为抗结核药物开发和药物应用提供了新的理论依据。
参考文献：
[1]陈爱蓉，李建武，温贵华.痰标本中结核分枝杆菌培养及药敏检测结果分析[J].国际检验医学杂志，2012，（15）
[2]车南颖，丁志鑫，王伟，张旭霞，李传友.结核分枝杆菌特异基因MPT64-Rv1985c融合蛋白的免疫诊断价值研究[J].北京医学，2012，（9）.
[3]毛文捷，邹盛华，张丽水，黄明翔，戴腊梅.实时荧光定量聚合酶链反应在肺结核诊断中的应用[J].检验医学与临床，2012（18）.
[4]周东鹏，李慧娟，王伟，张瑞成.肺结核患者抗酸染色查分枝杆菌的结果分析[J].医药论坛杂志，2012（9）.
[5]米琳.蛋白芯片技术与涂片染色技术检测结核分枝杆菌的探讨[J].实用医技杂志，2012（6）.
[6]韦金凤，郑小棠，梁颜.肺结核合并糖尿病患者的护理[J].当代护士（下旬刊），2012（3）.
[7]刘芝兰，陈萍.耐多药结核病47例的临床用药与分析[J].广东医学，2012（3）.
论文作者:孙莹
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第16期
论文发表时间:2018/1/23
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