威海市中医院 山东威海 264200
关键词：痛风性肾病；经验总结；于淑军
随着现代人们饮食结构的改变，痛风发病率呈现逐年上升趋势，由此导致的肾脏病越来越多。沿海地区尤为明显。据统计，所有年龄阶段痛风患病率为0.84%[1]，长期痛风而有显著性肾损害者占41%[2]；尸检显示，90%痛风患者有肾损害，其中约17%～25%死于肾功能衰竭[3]。由于该病进展缓慢，早期症状不典型，表现隐匿，不易引起重视，一旦出现明显症状时常常已到肾损害期，极大危害着患者的健康。于淑军主任医师治疗痛风性肾病有其独特的见解，现将其经验介绍如下：
根据临床症状，痛风性肾病属中医“痛风痹证”、“厉节病”、“痛风肿”、“虚劳”、“腰痛”等范畴。《灵枢•五变》篇称为“风肿”《赤水玄珠•水肿门》曰：“风肿者，皮粗麻木不仁看，走注疼痛。” 《医学入门•水肿》篇说：“风肿者，即痛风肿，肿面多风热，肿腿多风湿。”
其病因复杂，或因先天禀赋不足，或因年老体虚，或因饮食不节，导致脾肾亏虚，气化失常，气血运行无力，形成血瘀，蒸腾气化失司，水湿内停，则湿浊内生，湿浊内蕴，郁久化热导致湿热内蕴或湿热下注，湿热或湿浊、瘀血互结，阻闭经络，深入肾府，则见肾损。《素问•奇病论》曰：“此人必数食肥美而多肥。”说明湿热、湿浊瘀血是痛风性肾病产生的病理基础。
中医对痛风肾病的病因病机认识，有认为因肾气先虚，导致外邪侵袭，痪浊凝滞气血不行，骨失所养，不荣则痛，日久肾虚脾弱，水液运化失常而出现水肿，也有的认为风寒湿邪侵袭人体，外感风热与湿相并，痹阻经络关节而致。于淑军主任医师根据临床观察发现，大多数患者体胖少动，且喜食热肥甘，或嗜酒太过，因发病之初症状并不明显，故不重视，等到就诊时往往延误太久，常致脾失健运，水湿内停生痰，蕴久化热，痰热蕴结，血行不畅，瘀血内停，致湿、热、痰、瘀邪交结，穷必及肾，致肾失分清泌浊，肾络瘀阻而变生百病，故强调湿热内蕴、痰瘀阻络是病机关键。一旦发展到肾病阶段，其病机已不再以湿浊痰凝热毒为主，而是发展为脾肾阳虚，故主张以温肾化毒和络为治则。故临床上分为两型，如下：
1.风热为患，伤及络脉，经络受阻，水湿内停，风热湿合而为病，湿性重浊，易趋向低处，故本病初起多湿挟热流注下肢筋骨，着于踇趾关节或第一跖趾关节最低部位，局部红肿热痛，又因风性善行数变，故又常累及跗踝等关节，疼痛游走不定。经络阻滞，气血不畅，肌肤失于营养，故皮肤粗糙，麻木不仁，湿热日久煎熬成痰，流注关节周围成为痰核，风湿热邪伤肾，肾之开合失司，则水湿内停，下肢水肿，夜尿增多，肾封藏失固，水谷精微随尿而出，成为蛋白尿，肾络受损，络破血瘀，形成血尿，舌质红苔黄腻，脉滑数是湿热之征象，故不清热利湿，筋骨痹症不祛，不祛风通络气滞血瘀难复。
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湿热下注型：初起踇趾关节或第一跖趾关节红肿热痛，或累及跗踝等关节，疼痛游走不定，肌肤粗糙，麻木不仁，或伴有痰核累累，或下肢浮肿，尿少黄赤，夜尿增多，舌质红苔黄腻，脉滑数，治法：清热祛湿，祛风通络，方用四妙散加减：贵柏15g 苍术12g 薏仁60g 秦皮20g海桐皮15g 徐长卿30g 虎杖15g 秦艽30g连翘20g 牛膝15 g。加减：病在上肢去牛膝加桑枝引药通达上肢，关节红肿热痛较重加生石膏、知母双花增强清热解毒之力；伴有痰核者，加金钱草、海藻、昆布等化痰软坚；浮肿较重者加车前子、泽泻、防己清热利湿消肿；伴血尿者加益母草、白茅根、小蓟凉血止血祛瘀；伴蛋白尿者加僵蚕、蝉衣、地龙、白果祛风通络缩尿，若系邪未清，肾阳已伤者，合之味地黄丸加减。方中贵柏、秦皮清热燥湿为君药，薏仁、苍术善能祛湿为臣药，海桐皮、徐长卿曲风通络，虎杖、秦艽祛风胜湿兼能止痛，连翘清热散结，透达表里共为佐药，牛膝祛风湿补肝肾，引药下行，为使药。
2.风湿为患，湿从寒化，风湿寒凝滞经络，气血不得宣通。故两足麻木冷痛，寒湿流经下肢筋骨，上滞耳壳，下着足跗关节等处，形成痰核累累。按之质软，不红不痛，久则溃破溢出白色糜脂，风湿寒邪壅阻三焦，气化失司，不能通调水道，则下肢浮肿，肾居下焦，寒凝血瘀，肾络受损，血与水谷精微外溢，形成血尿、蛋白尿。所以不行气通络，气血难以流畅，不祛风散寒化湿，痹症不消。
寒湿阻络型：患者两足麻木冷痛，痛不可忍，足跗关节及耳壳等处痰核累累，按之质软，不红不痛，溃破后溢出白色糜脂，伴有下肢浮肿，舌质淡苔白腻，脉濡滑。尿液检查：蛋白+~++，浅血+~++。治法：行气通络，祛风散寒化湿，鸡鸣散加减：槟榔15g 徐长卿30g 木瓜30g陈皮9g薏仁60g紫苏6g桔梗15g吴茱萸5g萆薢30g秦艽15g 虎杖15g 牛膝15g。加减：肢体发凉怕寒者加附子、肉桂温散寒湿，伴有痰核累累者，加威灵仙、金钱草、海藻、昆布软坚散结消痰，浮肿较重者加赤小豆，玉米须、茯苓、猪苓利尿消肿。伴气虚者加黄芪、白术补气健脾。方中槟榔质重下达，行气散寒，利湿消肿；徐长卿祛风散寒利湿，兼能通络止痛为君药，木瓜祛湿舒筋活络，陈皮、薏仁健脾祛湿，陈皮兼能理气薏仁又善除痹利水共为臣药；紫苏、桔梗宣通气机，外散表邪，内开郁结，吴茱萸温化寒湿，降气止痛，萆薢、秦艽、虎杖三药性平，善能祛风湿，止痹痛，虎杖兼能活血祛瘀，共为佐药，牛膝舒筋利痹，引药下行为引药。
病至后期发展至脾肾衰败、湿浊滞留，治以温补脾肾、降逆通腑泄浊为主，方选康肾方（党参、黄芪、山药、山茱萸、大黄、车前子、六月雪等）加减。并将辨病与辨证相结合加减：关节痛加独活、威灵仙、秦艽、海风藤、路路通等；发烧加石膏、知母、生地黄；尿有白细胞加金钱草等；下焦湿热加瞿麦、金钱草、紫花地丁、白茅根等。
痛风性肾病病程迁延日久，病机错综复杂；因正虚易留邪，邪留易伤正，故虚实寒热交互并见，这是此病不易短期内恢复的主要原因[4-5]。于淑军主任医师认为：本病在其演变过程中，虽有以本虚为主，又以邪实为甚，然本虚标实、虚实并见、寒热错杂是其病机演变的基本特征；此特征决定了此病病势缠绵、证候多变、难以速愈。因此，临床要明辨虚实的轻重、寒热的甚微、湿瘀的有无，以进一步确定治疗大法，方能准确遣方用药。论其治法，强调标本兼顾，切忌一味扶正或只顾攻邪，以免犯虚虚实实之戒。故临床取得良好疗效。
参考文献：
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[6]陈贵廷，杨思澎.主编.实用中西医结合诊断治疗学.[M]北京：中国医药科技出版社，1 9 91；689
论文作者:刁亚军,郁丽丹,胡亮
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/28
标签：肾病论文; 湿热论文; 关节论文; 秦艽论文; 牛膝论文; 痛风论文; 下肢论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;