【摘要】 目的：探讨抑制对斜视性弱视的影响。方法：回顾性研究我院21例斜视性弱视患者，经过常规弱视治疗，双眼视力稳定无提高3个月以上行了斜视矫正术的患者，对比术前、术后行相似的弱视治疗，术前与术后第1天，术后1个月，术后3个月弱视眼视力变化。结果:手术后发现，仅在术后第1天，患者弱视眼视力就有所提高，平均提高了0.5行；术后1个月，弱视眼视力提高较为明显，平均提高了1.6行；术后3个月，弱视眼视力平均提高了2.3行。结论:斜视性弱视患者行斜视矫正手术后，有利于其弱视眼视力恢复，对弱视治疗更敏感，值得推广。
【关键词】 抑制；弱视；斜视矫正术
【中图分类号】R77 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）26-0024-02
【Abstract】Objective To investigate the effect of inhibition on strabismic amblyopia. Methods Twenty-one patients with strabismic amblyopia were retrospectively studied. After treatment with conventional amblyopia, there was no improvement in visual acuity for more than 3 months. Compared with preoperative and postoperative amblyopia, And 1 day after surgery, 1 month after surgery, 3 months after surgery, amblyopia visual changes. Results After surgery, only in the first day after surgery, patients with amblyopia increased visual acuity, an average increase of 0.5 lines; 1 month after surgery, amblyopia increased visual acuity was more obvious, an average increase of 1.6 lines; postoperative 3 months, amblyopia eye an average of 2.3 increased. Conclusion Patients with strabismic amblyopia after strabismus surgery, is conducive to the restoration of amblyopia vision, amblyopia treatment is more sensitive, it is worth promoting.
【Key words】Inhibition; Amblyopia; Strabismus correction surgery
斜视是弱视发病最常见的病因之一。斜视患者双眼的视轴不能同时指向一个目标，双眼视网膜的对应点上的物像不同，这种非融合性视觉信息输入到视觉皮层，注视眼逐渐占优势，非注视眼的视觉输入引起的反应逐渐降低。经过长期抑制，斜视眼出现抑制性弱视[1]；即使是交替注视，两只眼的注视优势不同，非优势眼也可能产生弱视[1-2]。人类视网膜视觉最敏锐的黄斑中心凹部分，在接近4岁时发育成熟，视觉系统的成熟在3岁左右；中枢神经系统内的视觉通路发育要求大脑接受来自双眼的同等清晰、聚焦的图像[2]。斜视性弱视患者，由于眼位长时间偏斜，传人视觉中枢的信息竞争性抑制影响了视觉系统发育和弱视眼视网膜黄斑的发育。研究表明，2岁左右早期矫正斜视预后较好，发病年龄越早、治疗年龄越大，知觉异常的恢复越困难，尤其是生后早期发病的内斜视。临床中，我们就遇到不少年长儿童或成人重度弱视患者，由于既往未正规治疗，错过了视觉发育最佳敏感期，导致弱视治疗见效慢，采用传统的弱视治疗，如遮盖、压抑优势眼等[3]，影响学习、工作、生活。其中一部分患者难于坚持，最终放弃弱视治疗。本研究所选21病例术前均给予相似的弱视治疗，术前治疗时间3～6个月，双眼视力稳定无提高3个月，接受斜视矫正手术。术后2周开始继续相似的弱视治疗，发现术后短期弱视眼视力较术前能有明显提高。
1.资料与方法
1.1 回顾性研究我院2015年3月至2016年12月斜视性弱视患者21例，其中男性9例，女性12例，平均年龄15.25±5.21岁（年龄8至36岁）。
1.2 入选标准
（1）确诊弱视，经过常规弱视治疗3～5个月，双眼视力稳定无提高3个月以上，行了斜视矫正手术；（2）排除形觉剥夺性弱视，屈光不正性弱视，屈光参差性弱视；（3）斜视度：内斜＞15PD，外斜＞15PD；（4）签署知情同意书，愿意配合治疗及随访。
1.3 排除标准
（1）8岁以下儿童；（2）合并器质性眼病；（3）伴有垂直斜视、眼球运动障碍；（4）排除斜视以外的弱视原因；（5）既往有斜视或内眼手术史。
1.4 分组标准
根据斜视性质分为：内斜视合并的斜视性弱视组，外斜视合并的斜视性弱视组；根据弱视程度分为：轻中度弱视组和重度弱视组；根据术后残余斜视度数分：≤6PD组和＞6PD组。
所有患者均经眼科常规检查，＞12岁做复方托吡卡胺散瞳验光，8～12岁在阿托品睫状肌麻痹下检影验光结果，合并屈光不正患者经过屈光矫正，给予术前均给予：部分时间遮盖治疗，双眼视力相差几行每日遮盖优势眼几小时；精细目力训练：每日2小时；视力小于0.3联合红光闪烁治疗，术前治疗时间3～5个月，双眼视力稳定无提高3个月以上，方接受斜视矫正手术。术前角膜映光法、三棱镜+遮盖法查5m及33cm斜视度。术后2周继续给予相似的弱视治疗，观察术前斜视度、弱视眼视力及术后第1天，术后1个月，术后3个月残余斜视度、弱视眼视力。病例资料采用自身对照比较。视力采用国际标准对数视力表，按单个视表所占百分比，计算所占行视力。如单行视力表有5个，每认出1个记作0.2行；如单行视力表有4个，每认出1个记作0.25行；如单行视力表有3个，每认出1个记作0.33。以此类推。
2.结果
2.1 斜视性质分组
外斜视合并弱视组5例，术后第1天弱视眼视力平均提高0.6行；术后1个月，视力提高平均1.7行；术后3个月视力提高平均2.6行。内斜视合并弱视组16例，术后第1天弱视眼视力平均提高0.5行；术后1个月，视力提高平均1.5行；术后3个月视力提高平均2.25行。两组之间比较无明显差异。
3.讨论
斜视性弱视是弱视的常见病因。斜视发生以后为克服混淆视，双眼的视轴不能同时指向一个目标，导致双眼视网膜对应点上的物像不同，甚至毫不相关，这种非融合性视觉信息输入到视觉皮层之后，导致竞争性抑制。视中枢对斜视性弱视眼中心凹抑制是克服混淆视，是形成斜视眼弱视的主要原因。本文21例患者中，其中18例患者有明确的优势眼，另外3例患者双眼自主能够交替注视，注视优势不同。
斜视性弱视引起轻中度弱视患者，双眼有一定交替注视的能力，大脑未对某一眼形成恒定性抑制，故抑制程度较斜视性弱视引起重度弱视轻，术后改善眼位，斜视角与视轴一致或者接近，术后大脑对弱视眼的抑制减轻，弱视眼术后视力恢复较快。患者斜视矫正术后，斜视角明显减小或消失，使得斜视眼的黄斑中心凹（或其临近区域视网膜）成为健眼黄斑中心凹的对应点，而黄斑中心凹直径1500μm，主要视细胞是锥细胞，锥细胞在黄斑凹部150～200μm处密度最大。术后残余性斜视度≤6PD患者，视轴与术后眼位越正，弱视眼视力越有机会提高。也提示，黄斑中心凹潜在视功能明显优于周围视网膜，斜视性弱视术后斜视角越小，异常对应点越接近黄斑中心凹的视网膜，其视力恢复的机会越大。很多研究证实手术不仅可以矫正眼位，更可以改善患者视功能，提高患者立体视。本研究中21例患者术前均给予相似的弱视治疗，平均术前治疗时间3～5个月，双眼视力稳定无提高3个月，方行斜视矫正手术，发现斜视矫正术，弱视眼视力可能马上有提高，对于相似弱视治疗更加敏感，有利于斜视性弱视眼视力恢复。斜视手术矫正眼位可促进恢复双眼视力。内斜视合并弱视组与外斜视合并弱视组之间无明显差异。赵博文等也发现斜视患者术后短期双眼视觉及近立体视明显改善，其中恒定性外斜视，≤9岁者，病程≤6月者，斜视＞40者改善更为明显[4]。
本文所涉及病例术前均经过相似的弱视治疗，双眼视力稳定无提高3个月以上，手术矫正眼位，术后再继续弱视治疗，有利于视力恢复[5]。Lam GC等也发现在一些选择性病例中斜视手术可能会促进弱视治疗。研究表明，视觉敏感期后的弱视是可以治疗的。视觉敏感期后的个体依然保存了相当一部分的视觉通路的可塑性，通过去抑制的训练，有助于部分患者包括成年弱视患者视力恢复[3]。
4.结论
抑制在斜视性弱视形成中占重要作用，斜视矫正术后，其斜视角与视轴更接近，健眼对弱视眼的抑制减轻，对患者弱视眼视力恢复更加有力。去抑制治疗（训练或手术改善眼位），有助于患者包括年长儿童、成年弱视患者视力恢复。
【参考文献】
[1]赵堪兴.斜视弱视学[M].北京：人民卫生出版社，2011：133-157.
[2]谢立信 译.Harley小儿眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：118-119.
[3]葛坚，王宁利.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2015： 70-446.
[4]赵博文，周金琼，齐梦等.斜视患者术后短期双眼视觉功能改变的临床观察[J].中国斜视与小儿眼科杂志，2015，23（3）：7-11.
[5]潘爱洁，金莉.重度斜视性弱视32例的手术时机[J].国际眼科杂志，2005，5（3）：576-577.
论文作者:梅彩秋,苏红(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第26期
论文发表时间:2017/9/11
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