公立医院财政补偿标准及机制研究，本文主要内容关键词为：机制论文,财政论文,补偿标准论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
1 研究背景 公立医院改革是医药卫生体制改革的重点和难点，公立医院补偿机制改革是公立医院改革的基础，决定着公立医院其他改革的成败，从某种意义上讲，补偿机制改革决定着公立医院经营行为和发展走向，因此，在新医改方案的指导下，研究和探索公立医院补偿机制，对于促进公立医院的改革与发展，具有重大的意义。 改革开放以来，公立医院补偿政策一直是医药卫生领域的热点问题之一，只不过在不同的发展阶段呈现出不同的补偿模式。2000年，财政部等两部委《关于卫生事业补助政策的意见》中，对公立医院规定“基本医疗服务原则上通过收费补偿，由于政策原因造成的亏损和扣除药品收支结余弥补后的差额，由财政给予补助”，此后政府投入占医院支出的比例不足8％，而大型三甲医院则在5％左右。政府职能不断弱化，以药补医逐步演化为以药养医。然而，这种服务补偿模式，不仅带来药品过度利用，医疗成本增加，造成人民群众“看病难、看病贵”问题，而且带来医院经营效率低下、服务质量下降。 2006年，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》系统阐述了卫生事业发展规划目标，强调政府主导、社会参与。强化政府在公共卫生和基本医疗服务提供方面的责任，建立各级政府间规范的责任分担与资金投入机制，逐步建立投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。完善公立医疗机构运行机制、激励机制和补偿政策。同年，国家发改委、卫生部、财政部等11个部委组成的多部委医改协调小组成立。2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制”，并进一步阐述了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中主导地位。新医改方案第一次明确了公立医院投入主体、范围，投入内容明确的情况下，余下的问题就是投入方法和投入标准问题(即怎么投和投多少的问题)。 国外发达国家对于公立医院的补偿归纳起来主要有两种形式：一是政府直接对公立医院进行补偿；二是政府通过医疗保障基金对公立医院进行补偿。根据国外公立医院补偿的补偿模式，对当前我国公立医院相关投入项目分析后发现，有关公立医院的补偿政策在投资主体、标准、方式以及约束条件等方面大都是明确的，只有药事服务费、公共卫生服务以及政策性亏损等还缺乏补偿标准和切实可行的补偿方式。本研究课题是四川省卫生厅2010年度立项课题，针对医改方案设计的有关公立医院三大劳务补偿：即公立医院承担的公共卫生服务、政策性亏损项目、药事服务费等三个领域的补偿标准进行测算，以期为政府制定相应的补偿政策和价格政策提供依据。 2 研究目标 (1)了解我国药事服务费的内涵和成本构成，建立一套科学的药事服务费测算方法，测算出四川省公立医院药事服务费标准并制定药事服务费的实施策略，为公立医院补偿机制改革中即将实施的药事费提供参考，为医院收取药事服务费提供依据，以促进公立医院补偿机制改革的顺利实施。 (2)通过对四川省公立医院公共卫生服务开展状况、成本花费以及政府对公立医院的补偿情况进行调查与分析，旨在明确公立医院公共卫生服务项目，建立一套科学成本测算方法，并提出适合于公立医院公共卫生服务的补偿标准及补偿策略，为政府对公立医院公共卫生服务建立稳定财政补偿机制提供科学的依据。 (3)通过对国内外政策性亏损研究的回顾，界定公立医院政策性亏损内涵，根据我国《医院财务制度》的要求及成本核算技术的发展情况，提出政策性亏损的测算方法，明确相关各方应开展的工作，为政策性亏损补偿政策的制定提供参考。 3 研究思路 本研究通过文献研究，了解目前国外公立医院补偿的机制及现状，对比我国公立医院补偿现状，发现当前我国公立医院在药事服务费、公共卫生服务以及政策性亏损三个方面还缺乏补偿标准和切实可行的补偿方式。在此基础上分别对药事服务费、公共卫生服务以及政策性亏损开展研究，研究均包括三个方面：内涵、方法设计、测算结果。在研究结论的基础上有针对性地提出政策建议。研究思路如图1所示。
图1 研究思路图 4 研究方法 (1)文献研究法。依托中国学术期刊数据库CNKI、维普、万方数据以及Medline等，检索查询公立医院补偿、药事服务费、公共卫生服务、政策性亏损等方面的文献。通过整理文献，了解国内外公立医院补偿方法实施经验，梳理公立医院药事服务费、公共卫生服务、政策性亏损的内涵，并参考医药卫生方面成本核算文献，为构建合理的公立医院成本测算方法提供理论支撑和方法学线索。 (2)问卷调查法。采用分层整群抽样的方法，选取成都市、乐山市、南充市、凉山州，根据研究内容合理抽取样本医院，采用问卷调查的方法搜集公立医院药事服务费、公立医院公共卫生服务相关方面的信息资料，如：总体收支状况、服务量、药事服务成本、药品经营状况及收支明细；开展各项公共卫生服务的直接成本、间接成本、损失以及政府补偿额度等。 (3)统计分析法。在药事服务费补偿的研究中，将医院分别按照不同地区、不同等级、不同类型(综合医院、中医院、专科医院)分类，进行差异的统计学检验，检验方法如果资料满足正态分布采用方差分析，如果不满足正态分布采用非参数检验；通过回归分析找出和药事服务成本关系最密切的服务量指标，制定相应的药事服务费收取方式。采用统计方法描述公立医院公共卫生服务开展状况、公共卫生服务成本测算结果以及政府补偿状况等；比较不同级别、不同类型公立医院公共卫生服务开展状况，以及不同地区、不同级别公立医院公共卫生服务成本的差异。 (4)案例研究法。在对公立医院公共卫生服务的研究中，由于非常规性公共卫生服务具有突发性，服务提供的种类、提供的方式都具有不固定性，其成本测算以事件为单位，服务成本与事件的性质和事件的严重程度有关，研究中以四川省某三级医院的某次突发公共卫生事件为案例，测算了该事件的直接成本、间接成本和损失，为非常规性公共卫生服务成本测算提供测算方案。在政策性亏损的研究中，按照政策性亏损的界定标准，以四川省某三级医院为研究对象，根据该医院科室成本核算及项目成本核算的档案数据，运用两种思路方法开展政策性亏损的模拟测算，为政府制定政策性亏损补偿项目目录及补偿标准提供参考。 5 主要研究结论及政策建议 (1)关于药事服务费的研究。设立药事服务费是公立医院补偿机制改革的重要内容，医改文件对于药事服务费的定义、收取标准、收取方式等都没有明确的界定，国内个别地区进行了试点，但仍是学界争论的问题。 本研究采用文献研究法，通过文献分析发现国内外药事服务费的内涵主要有全成本观点、劳务成本观点及处方费加药品管理成本观点三种，结合我国的实际情况，药事服务费在我国最为恰当的解释为：医院为患者提供药事服务而收取的费用，它包括医师和药师为患者提供药事专业服务收费，还包括了药品在医院采购、储存及流通过程中发生的直接和间接费用。根据对药事服务费内涵的界定，本研究首次提出了用成本法和损失叠加法测算其标准的方法。 通过文献分析和药事服务开展情况调查的分析确定药事服务成本主要有两部分构成：一是医师和药师提供药事服务的劳务成本；二是药品在医院采购、存储、流通过程中发生的流通成本，即药品从进入医院至到达患者过程中所发生的一切直接和间接费用。 根据服务量计算和药品经营成本的测算结果，并通过稳健性测试及药事服务总成本影响因素回归分析，提出药事服务费的实施策略及标准为：按门诊人次收取门诊药事服务费，按床日收取住院药事服务费；药事服务费标准为每门诊人次18.02元，每住院床日54.06元。 本研究对公立医院药事服务费补偿的政策建议有：①根据我国实际情况界定药事服务和药事服务费；②按门诊人次收取门诊药事服务费，按床日收取住院药事服务费；③药事服务费标准应根据社会平均成本制定。 (2)关于公立医院公共卫生服务的研究。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“政府对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。”这就明确了政府对公立医院提供公共卫生服务具有补偿责任。国家对基层医疗单位已经制定了公共卫生服务项目目录等，然而针对公立医院具体需要补偿哪些公共卫生服务，补多少，应该怎么补，尚没有明确的方法与措施。 公共卫生作为一项社会公共产品，对保障群众身体健康，促进经济发展有着至关重要的作用，本研究通过对国内同类研究的文献归纳、分析和总结，提出确定公立医院公共卫生服务项目的三项原则：公共性原则、普适性原则、政府可承担原则，结合该原则及对公立医院公共卫生服务的划分，确定纳入公立医院公共卫生服务补偿清单的服务项目。为了分类测算的方便，在具体测算中，根据公立医院公共卫生服务的不同类型进行分类测算，包括特殊人群健康管理、公共卫生信息报告、健康教育服务，支边支农援外活动、突发公共卫生管理五个部分，根据合理性、可操作性和科学性原则，分别制定测算方法。 研究发现此次调查的49家公立医院健康教育活动、支边支农活动、支援社区活动、援外活动、突发公共卫生事件获得投入经费补偿情况，只有很少的医院得到了政府补偿。 关于补偿标准，按照成本测算结果汇总、整理，可针对不同地区、不同级别公立医院公共卫生确定，并针对服务开展的两个层面：即微观层面针对单例服务或每单次服务；宏观层面针对每家医院，建立相应的补偿标准。通过制定不同层面的补偿标准，有助于政府在财政投入时，从微观层面根据医院实际开展的服务量，给予医院不同的财政补偿；同时从宏观层面把握财政投入的总体水平。其补偿标准的差异来自于各地区间物价水平不同，不同级别医院间人力成本不同，以及不同医院间开展服务量的差异。 通过对公立医院提供的各类公共卫生服务的特点，本研究提出了根据公立医院公共卫生服务种类采取不同的方式对其进行补偿的方案，即：区分常规性公共卫生服务与非常规性公共卫生服务，根据其不同特点采取不同的补偿策略。 本研究对公立医院公共卫生服务补偿的政策建议有：①开设公共卫生服务科，增加补偿透明性；②建立稳定的财政补偿机制，增进公立医院开展公共卫生服务的积极性；③建立适当的绩效考核机制，提高公立医院公共卫生服务的效率和质量；④完善现用公立医院公共卫生服务信息体系，为成本测算与政府补偿提供足够的数据支持；⑤组织专家开展深入研究，完善公立医院公共卫生服务补偿机制。 (3)关于公立医院政策性亏损的研究。对于公立医院的政策性亏损，虽然相关医改方案中都明确要进行补偿，但如何补偿尚不明确，至今没有形成可操作性的指导意见。北京市对政策性亏损进行了试点补偿，国内相关学者对政策性亏损试图进行界定，但未能区分其与公共卫生项目及经营性亏损的区别，对于政策性亏损的补偿也未形成系统的研究和明确的补偿建议。 本研究通过文献研究，提出医疗服务政策性亏损是由政府定价原因造成的亏损，是由政策定价因素所致的公立医院的收不抵支，在界定公立医院政策性亏损的时候，一方面要与公共卫生服务相区别，另一方面也要与经营性亏损相区别，政策性亏损和经营性亏损相比，具有普遍存在性、与管理无关、与服务规模无关或规模效益递减的特点。根据国内外文献，政策性亏损测量可按产品测量和按生产单位测量，对医院而言，本研究设计了按照科室及按照服务项目测算政策性亏损的方法。 按照服务项目测算政策性亏损就是以医疗服务项目的平均成本与平均收费的差值对政策性亏损进行判别及指定补偿标准的方法。根据目前项目成本核算积累的经验，对于医疗服务项目成本的测算方法主要有作业成本法、比例系数法、产品当量法三种，本研究采用作业成本法进行测算，主要包括四个步骤：首先进行数据采集，其次进行作业划分，再次进行成本的归集与分配，最后进行政策性亏损的判定及确定补偿标准。本研究的测算结果表明，亏损项目数量占总项目数量的32.69％，亏损影响较高的项目主要集中在诊查费和治疗费上，其中治疗费对总体亏损的影响程度较大，治疗费中的护理类项目、住院诊查费等人力成本耗费大的项目亏损严重，对于以上亏损项目，可以分为两类，采取不同的补偿方式：一是对于基本医疗卫生服务项目，可以采用政府对医院直接补助；二是对于其他项目，可以采用提高医疗服务项目价格，纠正医疗服务项目价格与项目成本的扭曲。 按照科室测算政策性亏损就是依据科室成本核算理论，对于符合政策性亏损的科室进行判别及成本核算，据此制定补偿标准的方法。 关于政策性亏损的政策建议有：①适时研究制定政策性亏损目录；②不断完善医疗服务定价机制，稳步调整基本医疗服务价格标准；③将政策性亏损补偿纳入财政经常性预算支出，对公立医院实行定额补偿；④医疗机构要加强成本核算与控制。 6 科技创新点 (1)首次系统地对药事服务费，公共卫生服务和政策性亏损三个方面的补偿进行综合研究 根据国外公立医院补偿的补偿模式，对当前我国公立医院相关投入项目逐一分析后发现：有关公立医院的补偿政策在投资主体、标准、方式以及约束条件等方面大都是明确的，只有药事服务费、公共卫生服务以及政策性亏损等还缺乏补偿标准和切实可行的补偿方式，为此本研究首次系统地对药事服务费，公共卫生服务和政策性亏损三个方面的补偿进行综合研究，填补了同类研究的空白，为政府制定相应的补偿政策和价格政策提供了依据，对于保障公立医院公益性、缓解群众看病贵具有重要的意义。 (2)根据损失叠加法和成本法构建了药事服务费测算模型，利用成本法建立药事服务费的补偿标准，国内未见报道。利用成本法测算就是对药事服务费的各部分成本费用进行分类、记录、归集、分配和分析，最终根据成本确定补偿标准的方法，药事服务费的成本包括：医师提供药事服务劳务成本、药师提供药事服务劳务成本和药品流通成本三个方面，研究结果表明对每门诊药事服务成本来说，平均在18.02元左右，而对每张处方的药事服务成本来说，平均在19.65元左右，这便是药事服务费的社会平均成本，进一步研究表明药事服务成本与医院的门诊服务量依存性最高，因此药事服务费的实施策略应该按照人次收取。 利用损失叠加法要求以目前的收支情况为基础，测算一项新制度对单位造成损失大小，本着损失多少补多少的原则，确定一个补偿额度。本研究采用岗位价值代表医师提供药事服务劳务成本，采用调配药品的计件价值代表药师提供药事服务劳务成本，采用总成本的一定比例计量药品流通成本，据此估计参数得出药事服务费的计量模型。 (3)基于成本法建立了公立医院提供的公共卫生服务合理的补偿测算模型，提出了按照常规性项目和非常规性项目对公立医院公共卫生服务进行补偿的方式，国内未见报道。根据公立医院公共卫生服务的不同类型分为特殊人群健康管理、公共卫生信息报告、健康教育服务，支边支农援外活动、突发公共卫生管理五个部分，根据各部分的特点分别测算各项公共卫生服务的成本。 关于补偿方式，根据公立医院公共卫生服务种类，采取不同的方式进行。常规性公共卫生服务由于服务开展时间，开展的方式比较固定，因此可采用预付制的形式，根据上一年度工作预测本年度工作量，按照项目编制预算进行补偿。而非常规性公共卫生服务由于具有突发性，服务提供的种类、提供的方式都不固定，因此可建立专项准备基金，对其全部成本开销进行成本测算后，政府采用按项目投入的方式给予补偿。 (4)首次利用科室成本核算理论建立了政策性亏损的补偿测算方法。按照科室成本测算政策性亏损就是依据科室成本核算理论，对于符合政策性亏损的科室进行判别及成本核算，据此制定补偿标准的方法，本研究提出的该方法在国内尚属首次，具体测量时，包含以下四个步骤：首先测算科室收入，其次测算科室支出，再次进行科室收支结余测算，最后根据标准判别政策性亏损科室及确定补偿标准。
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