王民
(商丘市第四人民医院外科,河南476100)
【摘要】目的：对比分析探讨胆总管切开取石术合并T管引流术、胆总管切开取石合并纤维胆道镜取石术、肝叶（段）切除术等术式治疗肝内胆管结石的疗效。 方法：选取48例肝内胆管结石病例，按患者选择分为三组，甲组16人，采用胆总管切开取石术合并T管引流术进行治疗；乙组16人，采用胆总管切开取石合并纤维胆道镜取石术进行治疗；丙组16人，采用肝叶（段）切除术进行治疗。观察三组患者术后并发症的发生率，随访调查患者出院后三年内结石复发率以及再次手术率。结果：丙组患者三年内结石复发率、以及再次手术率、术后并发症发生率等明显低于甲组及乙组两组比较有统计学差异（P<0.05）。乙组情况优于甲组，但优势不明显。结论：肝叶（段）切除术可有效降低结石复发率，有利于患者康复，为肝内胆管结石首选治疗方案。
【关键词】肝内胆管结石；胆总管切开取石术合并T管引流术；胆总管切开取石合并纤维胆道镜取石术；肝叶（段）切除术
肝内胆管结石是我国常见的胆道疾病，其具有手术难度高、残石率高、复发率高、并发症率高的特点，是良性胆道疾病患者死亡的重要原因[1]。目前，肝内胆管结石的治疗方式主要以手术为主，其中主要采用胆总管切开取石术合并T管引流术、胆总管切开取石并纤维胆道镜取石术、胆肠内引流术以及肝叶/段切除术等，但各种术式的优缺点、术后复发率、术后再手术等情况尚未确定。我院此次根据本院实际情况分别采用胆总管切开取石术合并T管引流术、胆总管切开取石并纤维胆道镜取石术、肝叶/段切除术三种术式对48例患者进行治疗，效果明显，现将结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院于2009年4月至2011年5月收治的48例肝内胆管结石患者，其中男50例，女12例，年龄26～73岁，平均年龄48.5±7.9岁。全部病例经我院胆道造影、B超、CT确诊为肝内胆管结石。其中肝左叶结石18例，肝右叶22例，双叶8例，合并胆总管结石患者23例。随机将患者分为甲、乙、丙三组患者各16例。各组患者各临床资料对比无显著差异性（P>0.05），可以进行组间比较。
1.2 方法
1.2.1甲组 所有患者首先手术切开胆总管，采用常规器械尽可能取尽结石，然后使用T管进行引流。
1.2.2乙组 所有患者首先手术切开胆总管，采用常规器械尽可能取尽结石，然后使用纤维胆道镜由胆总管开口处探查取石。术后1个月患者经B超检查若怀疑仍有结石残留者再次应用纤维胆道镜检查，若确定有结石残留使用纤维胆道镜网蓝取石。
1.2.3 丙组 患者采用头高脚低体位，使用气管插管。手术应按常规方法切除胆囊，并切开胆总管进行取石。后用超声刀切断肝镰状韧带以及肝圆韧带、左（右）三角韧带，使肝左（右）外叶游离。离断肝组织，缝扎残留胆管。肝创面出血处使用电刀或采用缝扎止血。碎裂肝组织取出，缝合伤口。
1.3观察指标
观察三组患者术后胆道感染等术后并发症的发生率，患者出院后电话随访调查患者三年内结石的复发率以及再次手术率。
1.4统计学分析
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料采用均数加减标准差表示（ ±s），计数资料采用t检验，组间对比采用X2检验，P＜0.05为差异具有显著性，具有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者临床治疗效果对比分析
丙组患者三年内结石复发率、以及再次手术率、术后并发症发生率等明显低于甲组及乙组两组比较有统计学差异（P<0.05）。乙组情况优于甲组，但优势不明显。
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表一 三组患者临床治疗效果对比分析
组别例数术后并发症（n/%）三年内结石复发（n/%）三年内再次进行手术（n/%）
甲组16 8（50%） 6（37.5%） 4（25%）
乙组16 7（43.8%） 5（31.3%） 3（18.6%）
丙组16 3（18.6%） 1（6.2%） 1（6.2%）
3讨论
肝内胆总管结石以去除病灶，取尽结石，解除梗阻，通畅引流为基本治疗原则。根据患者自身条件选择不同治疗方式。目前，国际惯用治疗方式仍是手术治疗，主要以胆总管切开取石术合并T管引流术、胆总管切开取石并纤维胆道镜取石术、胆肠内引流术以及肝叶/段切除术为主。胆总管切开取石是基本取石手段，在此基础上合并T管引流术主要适用于肝外胆管狭窄的患者，引流方式符合人体生理，创伤较轻微，可减少胆汁回流机会。术中使用纤维胆道镜有以下优点：术中胆道镜因能直视肝胆管内部，可直接发现结石和胆管内的病变，通过镜下途径取出结石：配合常规器械取石；胆道镜直视下取石网篮取石；胆道镜指导下肝段切除术；胆道镜指导下指下肝实质切开取石[2]。肝叶切除是治疗肝内胆总管结石的重要手段，它彻底切除了病灶，解除梗阻，清除结石，有效的避免了结石残留，更重要的是能防止因长期炎症刺激可能引起的胆管癌变[3]。
肝内胆总管结石术后易发生并发症，例如伤口感染、胸腔积液、胆漏、胆道出血等。并发症的发生是多种因素共同作用的结果，可能与病人因素（包括年龄、有无并存疾病、各种生理指标、营养状况等）和手术因素（包括切除范围、手术时间、术中失血量、输血量、肝门阻断时间等）有关[4]。同时，肝内胆总管结石术后还容易复发，甚至需要患者进行再次手术治疗，未减少患者痛苦，在进行肝内胆总管结石治疗时需考虑多方面因素。为解决此问题，我院采用胆总管切开取石术合并T管引流术、胆总管切开取石并纤维胆道镜取石术、肝叶/段切除术三种术式分别对甲乙丙三组患者进行治疗，结果显示，丙组患者各项指标均优于甲乙二组，乙组稍优于甲组。由此，笔者认为肝叶/段切除术更适合治疗肝内胆总管结石，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1] 冯虎翼，孙科，刘作金，涂兵，李生伟，龚建平. 外科治疗198例肝内胆管结石[J]. 重庆医学.2009,38(10):1221—1224.
[2] 周任,官英勇,郑惠光,彭民浩. 纤维胆道镜在治疗肝内胆管结石中的应用[J]. 中国内镜杂志.2008,14(5):533—536.
[3] 王存川，张清河.完全腹腔镜肝叶切除术治疗肝内胆管结石[J].中华普通外科杂志.2007,22（2）：146—147.
[4] 付顺军,李绍强,梁力建,彭宝岗,胡文杰,林杰. 肝切除术治疗肝内胆管结石术后发生并发症的危险因素分析[J].中华肝胆外科杂志.2010，16（5）：325—327.
论文作者:王民
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/11/6
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