会宁县人民医院神经胸外科 730799
摘要：目的 探讨分析老年患者心脏手术围手术期处理及手术风险。方法 选取2015年8月—2016年8月于我科行心脏手术的130例患者，其中65岁以下患者100例（I组），平均年龄31．4岁，65岁以上患者30例（Ⅱ组），平均年龄71．8岁。分析两组患者术前一般状况、合并症及手术策略，并对比两组间术后并发症及预后情况。结果 两组患者性别分布、NYHA分级、择期手术率及手术种类无明显差异，Ⅱ组患者术前患高血压、糖尿病、COPD及脑血管疾病数目显著多于I组（P＜0．05）。结论 应重视老年患者心脏手术围术期危险因素，并制定个性化策略，缩短体外循环时间，积极预防并正确处理围术期并发症，以减低手术风险。
关键词：老年患者；胸外手术；围术期处理
0 引言
人口老龄化的发展，各种老年病也层出不穷，为老年人的身体健康造成了很大的负担，进而影响到老年人的平静生活。随着身体。就雄激素来说，肾上腺素的调节能力下降，其产出量也相应减少，老年人的皮质醇下降率已达到３０％。作为刺激选择性a２-肾上腺素受体的右美托咪啶具有用量少和半衰期短的特点，同时，临床使用发现其还能够在不阻碍患者呼吸的前提下达到镇痛、舒缓和语法交叉感染的效果。因此对老年患者的围术期护理具有很好的辅助作用。在此基础上，笔者就胸外手术围得护理效果展开相应的研究。
1资料与方法
1．1病例资料
所选患者为2015年8月—2016年8月于我科行心脏手术的130例患者，其中65岁以下患者100例（I组），平均年龄31．4岁，65岁以上患者30例（Ⅱ组），平均年龄71．8岁。I组患者择期手术89例（89．%），限期手术1例（1%），急诊手术10例（10%），Ⅱ组患者择期手术28例（93.3%），限期手术1例（3.3%），急诊手术1例（3.3%）。两组患者性别、术前、合并症及所行手术类型见表1。
1．2 术前准备及护理
术前准备主要根据老年患者合并症状进行：合并高血压患者术前予以降压10%～20%，但不停用降压药，使血压正常水平稍高水平，以避免术后低血压；合并糖尿病患者给予合理饮食指导，并规律监测血糖，将血糖控制在7．3～8．5mmol?L－1；合并COPD患者术前予以充分的呼吸道解痉平喘治疗，以避免呼吸道痉挛发生；合并脑血管疾病患者维持血细胞比容于25%～30%之间。此外，所选患者术前均常规予以胸片、肺功能检测、血气分析、心脏彩超等检查，同时给予禁烟、作深呼吸和咳嗽锻炼及吸氧训练等方面的护理。
1．3 麻醉方式及手术护理
采用静脉、吸入复合麻醉，均建立体外循环，术前均经颈内静脉插入连续心排血量（CCO）导管、Swan-ganz导管和中心静脉压导管，以监测肺动脉压，采取血液标本测量混合静脉血氧饱和度（SvO2）。术中监测动脉血压、血氧饱和度、中心静脉压等成规血流动力学指标。GABG患者取大隐静脉及一侧或两侧乳内动脉备用，主动脉阻断后其根部灌注冷血含钾停搏液，维持体外循环灌注压在60～80mmHg之间；瓣膜置换术患者采用中度低温、中度血液稀释。手术结束时常规按肝素：鱼精蛋白1∶1～1．5，给予鱼精蛋白缓慢静推（3～5min）中和肝素，其中肝素用量为3mg?kg－1，鱼精蛋白首次剂量为1∶0．8，然后据ACT逐步增加。所有患者术后送ICU监护，给予呼吸机辅助通气，并持续监测患者生命体征、中心静脉压及经皮氧饱和度，待病人清醒及呼吸、血流动力学指标稳定后拔除气管导管。
1．4 检测指标
术中主要记录患者体外循环时间、主动脉阻断时间，术后记录患者呼吸机使用时间、ICU时间、住院时间、术后并发症（心律失常、心肌梗死、急性心衰、血流动力学不稳、脑血管意外、肺部感染、术后出血、伤口感染等）发生率、死亡率等指标。并对＞65岁患者术前合并症与术后并发症发生情况进行总结。
2 结果
2．1一般资料两组患者性别分布、NYHA分级、择期手术率及手术种类无明显差异（P＞0．05），Ⅱ组患者术前患高血压、糖尿病、COPD及脑血管疾病数显著多于Ⅰ组（P＜0．05），两组术前肝功能障碍患者数无明显差异（P＞0．05）。
2．2监测指标术中Ⅱ组患者体外循环时间及主动脉阻断时间均明显少于I组患者（P＜0．05），术后各项指标中，I组呼吸机使用时间、ICU时间及住院时间均少于Ⅱ组患者（P＜0．05），术后并发症方面，Ⅱ组患者慢性肾功能衰竭及肺部感染发生率要显著高于I组，且血流动力学指标不易稳定（P＜0．05）。此外，两组死亡率无显著差异（P＞0．05），其中I组死亡原因主要为3例充血性心衰，2例肺部感染，室性心律失常2例，脑血管意外1例，Ⅱ组死亡原因主要为充血性心衰3例，肺部感染2例。具体见表2（具体死亡原因未列）。＞65岁患者术前合并肺部感染主要发生于术前合并COPD患者，肾功能损伤主要发生于高血压患者。
3 讨论与护理建议
医疗水平的进步使老年患者的手术效果不断改善，术后生活质量不断提高。资料显示，1985年70岁以上患者只占外科手术患者的1．7%，而2001年，这一比例上升至32%。其中，进行心脏手术的老年患者也日趋增多，相关研究均表明，虽然老年患者在施行心脏手术时风险都高于年轻患者，但其术后中期生存（IntermediateTermSurvival）和生活质量均好于单纯用药物治疗的患者。因此，心脏手术是老年心血管病患者药物外的一个重要和有效的治疗手段。与年轻患者相比，老年患者心脏手术过程中往往会采取一些特有的处理，如在本例中，对于＞65岁患者尽量缩短转机和主动脉阻断时间，降低体外循环对机体的损伤，有研究显示，体外循环中适当控制血液稀释度。
护理建议：①回病房后，安置病人于平卧位，立即经鼻导管湿化给氧，必要时吸痰；②密切观察病人生命体征的变化；③检查胸腔闭式引流管连接是否正确及通畅；④检查液体及切口敷料有无渗血等；⑤当病人未清醒时采用仰卧位。清醒后，生命体征平稳可改用半卧位，以利于胸腔积液吸收、肺膨胀。肺手术后的体位特别重要，肺叶切除后可允许完全侧卧位，并可翻向任一侧，但病情较重者，避免躺在非手术侧，以免压迫正常侧肺，限制其通气；⑥协助病人做有效咳嗽及深呼吸，术后24~48小时，每隔1一2小时就要叫醒病人咳嗽，做深呼吸5-10次；有心肺充血、紫给、呼吸快而浅、心动过速、体弱不能有效咯痰者应协助吸痰；⑦切口疼痛可持续几周，病人畏痛就尽量避免咳嗽，也不愿做深呼吸及翻身坐起，容易并发肺不张及肺炎。老年人又常常不愿主诉疼痛，我们要依靠家属帮助辩认出其表示疼痛及严重度的表情或行为，给予适当的镇痛。
护理中要注意：预防并发症的发生老年病人多器官功能衰竭，病死率高。预防心功能衰竭，出现心功能不全时，应注意观察病人心率、心律、呼吸、准确记录24小时出人量，控制输液滴数，并保持病人大便通畅，以减少病人大便时用力而发生心脏骤停；老年合并心脏病的患者，病人较长时间处于低血压状态，易引起心梗；在病人未能进足够饮食之前，不应停止静脉补液，某些病人由于术后禁食多天，特别是合并糖尿病使用胰岛素的老年病人，可能造成低血糖，继发低血压，使冠脉供血不足，引起急性心梗，因此，术后禁食期应24小时补液，勤查血糖及尿糖。预防呼吸道感染和肺衰竭。①保持呼吸道通畅，对痰液翻稠、咳嗽，可协助吸痰；②有效氧治疗，持续低浓度氧气吸人；③控制感染，预防消化道并发症，做好口腔护理，加强营养，观察吻合口瘩症状，食管贵门手术后早期严禁暴食或进硬质食物。另外要加强对老年病人神经功能、肾功能、肝功能障碍的护理。
参考文献：
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论文作者:张蓉芳
论文发表刊物:《健康世界》2016年第25期
论文发表时间:2017/1/5
标签：患者论文; 手术论文; 术后论文; 老年论文; 术前论文; 病人论文; 体外循环论文; 《健康世界》2016年第25期论文;