北京大学首钢医院 100144
摘要：目的：对脊柱外科手术中，脊髓神经电生理监测的效果进行分析，并分析影响神经电生理监测的因素。方法：对我院2014年12月至2017年12月期间收治的152例脊柱外科手术患者进行观察与研究。结果：在152例手术患者当中，有20例出现了术中SEP异常的现象，其中15例 MEP异常。通过观察与分析得知，SEP异常出现与患者的麻醉药用量、围手术期的患者体温和麻醉方式等有着重要的联系，P<0.05，具有统计学意义；MEP异常现象与患者的血压情况和肌肉松弛程度等都存在着重要关联，P<0.05，差异也具有统计学意义。结论：脊柱外科患者手术中，应该注意控制患者的麻醉药用量，并加强对患者围手术期的体温监测，避免对神经电生理监测结果产生严重影响。
关键词：神经电生理监测；脊柱外科手术；神经并发症
一般情况下，在脊柱外科手术中，容易出现一些比较常见的神经并发症，这会给患者带来严重的影响。而神经电生理监测可以减少脊柱外科手术中的风险。在手术过程中，手术环境和患者的自身情况都会对神经电生理监测的效果产生影响。鉴于这种情况，选取了我院2014年12月至2017年12月期间收治的152例脊柱外科手术患者进行观察与研究，现将研究结果进行汇报。
1资料与方法
1.1一般资料
这些患者均在全麻醉下进行了脊柱脊髓手术，并在手术后进行了神经电生理监测。入选病例中，男性有74人，女性有78人。所有患者的年龄在13岁到80岁，平均年龄为（44.2±17.2）岁。
1.2手术方法
所有患者在手术之前，应该禁止饮食，一般的禁食时间为手术前的8个小时，同时还要禁止术前4小时饮水。患者进入手术室之后，先进行血压的监测，同时测量患者的心电图和脉搏情况[1]。手术患者均在全麻环境下进行手术，在麻醉的过程中，应该现将麻醉需要用的面罩进行去氮和吸氧处理，并采用命脉应用来进行麻醉诱导[2]。同时使用相应的血管活动物质，以此来提高患者在麻醉诱导期内的血液稳定性。麻醉工作开始后，对患者进行气管插管，并与呼吸机连接，保证患者的呼吸正常。在这个过程中，使用全凭静脉麻醉，并在手术中利用舒芬太尼来对麻醉深度进行有效维持，手术进行中，使用必要的肌肉松弛药物。
1.3神经电生理监测方法
1.3.1采用唤醒实验
唤醒实验能够对手术患者的脊髓功能进行实时的监测。这种实验反应实际上具有比较高的特异性，如果结果呈现出阳性，表示整体的运动功能是比较完善的，因此唤醒实验能够作为神经电生理监测的重要标准[3]。采用这种方法，并不需要借助复杂的监测设备，但是对麻醉师的要求比较高，需要在手术中得到麻醉师的积极配合，且这种方式也不适用于小孩、精神疾病患者等一些不合作的患者身上。同时，麻醉师的麻醉水平是非常关键的，如果麻醉师的水平不佳，将会加剧病人的痛苦。所以，对唤醒实验的使用，主要是在手术结束之前进行，这样在手术中能够及时发现这种方法对患者带来的影响。
1.3.2使用踝阵挛试验
将踝阵挛试验应用在脊柱脊髓手术中的电生理监测过程中，也是以前一种常用的方法，这种方法主要是利用患者的神经来对脊髓产生影响[4]实现的。当患者的踝阵挛呈现出阳性时，那么患者的反射弧功能良好，并没有受到较大的损伤，这表明患者的脊髓功能正常[5]。另外，这种试验方法操作起来虽然十分简单，但是只适用于短时间内的操作，并偶然性的引入，不宜重复进行[7]。而且，如果患者的踝阵挛呈现出阴性，并不表示患者的脊髓功能就一定受到了损伤，也有可能是麻醉深度不够而造成的，因此，临床手术中，并不会单独利用这种方法来作为脊髓神经电生理监测。
1.3.3 SEP监测方法的使用
SEP监测方法是目前比较常用的脊髓神经电生理监测手法，这种监测手法需要借助特用的电生理仪器来进行。在开展监测工作的过程中，通常是利用脉冲的电刺激对患者产生影响，进而将刺激抵达到患者混合神经的感觉支[6]。不过，这种监测方法在手术中使用，会受到一定因素的影响，进而产生一定的变异性[7]。这种变异性的产生实际上与手术本身无关，而是与患者的麻醉深度和肌肉松弛程度以及手术过程中手术室的温度有关[8]。很多医学专家认为，可以利用改变患者麻醉深度和麻醉方法来减轻术中对SEP的影响。脊柱外科手术中，利用SEP来对患者的脊髓神经进行检测，能够将仪器的波幅和潜伏期作为一种主要的观察指标，通过对此指标进行观察，能够及时发现SEP的异常情况，因此，仪器的基本值和警戒值的设定就显得非常重要。一般情况下，脊柱完全暴露作为设置基准值的依据，而相应的患者的真阳性率和假阴性率就可以作为参考的警戒值。在脊柱外科手术患者的术中同时使用SEP和MEP进行监测，能够收到更加显著的效果。但是MEP与SEP一样，都会受到麻醉深度和外部环境的影响。
1.3.4 MEP监测方法的使用
MEP监测方法，主要是利用电对患者的脊髓或者是皮层产生一定的刺激，进而使其脊髓神经产生一定的兴奋。一般而言，使用MEP进行检测，且重复性是比较差的，监测的过程中会受到一定的变异影响。因此，将MEP和SEP联合使用进行检测，能够使二者取长补短，不仅能够保证患者手术过程的安全性，还能够有效提升监测结果的敏感性。不过，脊柱外科手术中，使用MEP检测方式对患者的脊髓神经进行监测，其实还存在着一定的风险，比如会出现电伤和烧伤的情况，甚至会引发患者癫痫发作，导致患者的心血管系统发生变化，进而产生一定的并发症现象。因此，在使用的过程中，一定要加倍小心，不能因为操作不当，对患者造成二次伤害。不过，将SEP与MEP电生理监测方法进行联合使用，得到了临床上的广泛应用，具有广阔的应用前景，也大大降低了患者在脊柱手术中出现的神经并发症现象。
1.3.5神经根监测方法的使用
在脊柱脊髓外科手术中，将MEP和SEP联合使用进行检测，能够起到良好的效果，同时也能够对患者的脊髓功能进行有效的保护，保证患者在手术中的安全。不过，还有一种监测方法，是神经根监测方法。
这种监测方法，主要是通过监测，对患者的脊髓神经进行有效的评价，常用的两种方法有DSEPs和EMGs。前者能够对患者的身体和皮层产生一定的刺激，并在刺激之下对患者的周围神经进行有效的支配，进而能够呈现出皮层记录。在这个过程中对患者的支配皮层进行监测并记录，能够更加有效的保证监测质量，并能够保证对患者脊髓神经的监测。同时，在临床应用中，也能够发现使用这种监测方法的时间越长，患者的神经减压程度就越明显[10]。DSEPs在患者的神经根减压之后，会产生比较显著的改善，同时，使用的过程中，不仅会受到麻醉程度的影响，也与仪器的电极位置存在严格意义上的关联。DSEPs在记录的过程中，往往都是对平均电位进行记录，这样的记录方式并不能产生实质的效果，会对患者的神经根的瞬间电位产生极为严重的影响。所以，使用这种方法对手术患者的脊髓神经进行监测，不具备显著的敏感性。同时，对患者的神经根进行记录和支配，能够对患者的肌肉产生一定的反应，进而对神经监测机能进行有效的反应[11]。在患者的下腰椎椎入弓根螺钉置时，使用EMG进行神经监测能够有效减轻检测技术对患者的神经产生的损伤。
综上所述，在脊髓外科手术中，对患者的脊髓神经进行监测的过程中，SEP和MEP是两种主要的也是最为有效的监测手段，将这两种方法联合使用，不仅能够对术中患者的神经情况进行有效监测，也能够降低对患者的损伤，并提高监测工作的敏感性[12]。不过，在术中使用监测方法时，应该注重患者围手术期的体温监测和患者的麻醉情况，并将环境控制在比较良好的条件下，才能够最终取得显著的效果。
在患者的围手术期对患者进行神经电生理监测，使用的电生理监护仪为光电9200K肌电诱发电位仪。在这个过程中，需要针对相应脑电图标准对电极位置的设定。进行SEP监测时，将刺激pinlshezhi设置在2.4赫兹到4.5赫兹之间，并将刺激的强度设置在20毫安好24mA之间，整个刺激过程的时程控制在200ms。在进行MEP监测时，需要经患者颅内进行电磁运动，并通过皮质运动情况，来对患者的胫前肌的运动情况进行记录，且这个过程将刺激频率控制在500赫兹，强度控制在300mA左右。
1.4临床观察指标
在患者进行手术的过程中，需要对患者围手术期的情况进行必要的观察和记录，将所有患者的病例进行查阅，并对患者的一般情况和麻醉时间以及过往病史等作详细的记录。同时，还应该在患者围手术期，对手术期和监护室的环境、患者体温和用药情况进行记录。在脊柱脊髓手术中，患者术中的体温变化比较大，且体温比较低的原因又比较复杂，应该进行有效的观察和记录，并形成完善的临床观察指标。
1.5统计学方法
本次研究中所采取到的数据，均使用统计学软件包SPSS19.0进行处理，其中，计数资料采用（n，%）进行表示，并采用卡方进行检验，计量资料采用（）进行表示，并使用T进行检验，若最终研究的统计学结果P<0.05，则研究的差异具有显著统计学意义。
2结果
152例患者当中，有20例出现了SEP异常的现象，且出现MEP异常现象的患者有15例。对患者进行神经学检查，较之手术之间没有明显的改变。
2.1患者SEP出现异常
有部分患者出现了SEP异常，通过临床指标的记录情况，发现患者在麻醉期间吸入的麻醉药的浓度，以及围手术期间的患者体温和选用的麻醉方式都有着密切的关联，通过进行相关性检测，P<0.05，差异具有统计学意义。
表1
3讨论
术中脊髓神经电生理检测在脊柱外科手术中影响，能够有效的避免手术操作不当而对患者产生的危害，并能够有效降低外部环境对手术所造成的影响。在进行电生理监测的过程中，会引起MEP和SEP的变化，造成这种变化的因素有很多，患者神经组织的损伤、麻醉药对患者的影响以及患者的年龄和身体素质等，都会对其造成严重的影响，进而影响监测效果。在对我院152例患者进行研究之后，注重患者围手术期的护理和患者的麻醉药吸入浓度，能够尽量在一定程度上确保电生理监测的效果。在这个过程中，为了有效降低患者使用的麻醉药物对电生理监测的影响，需要合理选择麻醉方式，并选择适量的药物[13]。一般情况下，吸入类型的麻醉药物会对MEP和SEP造成严重的影响，因此，可以多选用静脉注射的麻醉药物，避免麻醉药物对患者造成影响。同时，为了将麻醉药物的浓度控制在一定的范围之内，可以将静脉麻醉药物与吸入式麻醉药物进行组合使用，这样就能够让麻醉师根据药理更好的实施麻醉，在确保麻醉效果的前提下，降低麻醉工作对电生理监测工作造成的影响[14]。在本次研究的所有患者当中，神经情况与手术之前相比，并没有出现明显的变化，这样的结果表明，脊柱手术并没有对患者的神经造成较大的损伤，那么也就对SEP和MEP的异常影响不大。
在脊柱脊髓手术进行的过程中，需要保证患者的肌肉有一定的松弛度。但是，在手术中使用肌肉松弛剂会对MEP的监测结果造成严重的影响。所以，需要麻醉师在患者气管插管之后不能再使用肌肉松弛剂，而采用神经肌肉阻滞的方法，不仅不会影响电生理监测结果，还能够在一定程度上提高SEP的监测质量，这样不仅能够让患者得到肌肉的放松，更有利于手术的开展，还能够在很大程度上避免患者手术中出现以外情况。通常，患者吸入高浓度的麻醉药之后，会产生相应的肌肉松弛的效果，但是吸入的麻醉药物过多，会对电生理监测的MEP造成影响，患者吸入的麻醉药物增加，也不利于患者的身体健康[15]。因此，麻醉师应该适当地降低患者的麻醉深度，使用复合型的麻醉方式，能够降低每一种麻醉药物的剂量，同时还能够取得良好的麻醉效果，进而保证脊柱脊髓手术的顺利进行。
通过对脊髓外科手术中，患者的脊髓神经进行监测中，发现SEP和MEP是两种主要的也是最为有效的监测手段，将这两种方法进行联合使用，不仅能够对术中患者的神经情况进行有效监测，也能够降低对患者的损伤，并提高监测工作的敏感性。文章主要针对SEP和MEP两种电生理监测在脊柱外科中的应用进行了分析，并分析影响监测效果的因素，在临床上加强注意，避免由于受到不良因素的影响，对监测结果造成影响。
结论：
在脊柱外科手术过程中，开展术中监测，能够及时发现手术过程对患者神经造成的损伤。但是每种监测方法都各有优缺点。目前，临床上常用的监测方法就是SEP和MEP的联合使用方法。在使用的过程中，应该对患者的体温、麻醉程度以及围手术期的环境进行严格的监控，避免对监测工作造成影响。本文就术中脊髓神经电生理监测在脊柱外科中的应用情况进行了分析，并对监测结果的影响因素进行了分析和讨论，希望能够为广大同仁的工作提供必要的借鉴意义。
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论文作者:王和平
论文发表刊物:《健康世界》2018年15期
论文发表时间:2018/8/27
标签：患者论文; 神经论文; 脊髓论文; 手术论文; 生理论文; 脊柱论文; 方法论文; 《健康世界》2018年15期论文;