公立医院管办分开改革探索与模式选择，本文主要内容关键词为：模式论文,医院论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
2009年4月6日正式发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出医药卫生体制改革实行“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。在2010年的政府工作报告中，温家宝指出，要按照政事分开、事企分开和管办分离的要求，在科学分类的基础上，积极稳妥地推进事业单位改革。本文需要讨论的问题是：在实践方面公立医院管办分开改革进行了哪些探索，管办分开的理论依据是什么，推进公立医院管办分开可选择哪些模式。
一、管办分开：各地进行的改革探索
自2000年后，我国各地进行的公立医院管办分开改革大致可分为以下六种模式：
1.“政府管、集中办”模式。实施管办分开，切断包括公立医院在内的事业单位与原政府主管部门的隶属关系，另外组建专司有关举办职能的机构，原政府主管部门履行监管职能，举办机构负责履行出资者职能。北京市海淀区是这一模式的代表。
2.“政府管、行业办”模式。这种模式与“政府管、集中办”的相同之处是解除公立医院与原政府主管部门的隶属关系，另外组建专司有关举办职能的机构，两者分别履行“管”、“办”职能，不同之处是举办机构按行业设立。这一模式以无锡市、上海市为代表[1]。如无锡市事业单位改革中成立卫生、教育、文化、体育、园林五大管理中心，分别履行各行业公共事业举办职能，举办机构性质为行政管理类事业单位。
3.“政府管、政府办”模式。就是所谓“管办一体”模式，在政府主管部门内部监管职能与举办职能适度分离，或适度有所侧重。山东省潍坊市是这一模式的代表。潍坊市卫生局在职能上“合二(监督管理与出资者职能)为一”，既进行行业管理，又受财政部门委托代表政府管理公立医院；但在运行上将医院管理、卫生监督和疾病控制三大职能分别赋予所隶属的医院管理(尚未建立)、疾病控制和卫生监督3个中心，其他科室工作重点向3个中心倾斜；对公立医院进行相应改革，在取消医院行政级别的同时下放部分经营管理权，摘掉院长的“官帽子”，改任命制为聘任制，赋予院长经营权、用人权和分配权等。
4.“政府管、单位办”模式。在这种模式下，进一步强化公立医院的独立性和自主性，建立和完善法人治理结构，由公立医院自主实现其举办宗旨，履行公益使命，独立开展业务活动。深圳市目前实施的新一轮医改即按照“政府管、单位办”的思路进行改革，探索公立医院法人化，2010年将选择5家不同类型的公立医院，开展集团化管理运营和建立完善法人治理结构模式等改革试点。
5.“政府管、市场办”模式。按照市场化的改革思路，对公立医院实施转企改制，甚至通过实施公立医院私有化转为非公有制单位，并使其与原政府主管部门脱钩。同时鼓励社会力量举办各类医疗机构。这一改革以江苏省宿迁市为代表。
6.“政府管、社会办”模式。对公立医院进行改制，为使其保持必要的公益性，将有关单位改制为民间非营利组织；政府改变公共事业管理、运行机制，采取政府购买服务等方式对转制单位进行支持；同时鼓励社会力量举办非营利医疗服务组织。如一些地方将乡镇卫生院改制并登记为民办非企业单位。
上述探索在推进管办分开改革方面积累了经验，取得一些进展、成效，但由于缺乏系统的理论研究与经验积累，各类改革还面临许多复杂的问题与挑战。
1.“政府管、集中办”模式。这种做法为推进政事分开、管办分开提供了重要体制保障。但从各地的试点情况看，一是改革后除原政府主管部门外，又增加了举办机构，加大了运行成本，而且举办机构难以彻底改变传统部门体制下的管理方式，对公立医院管得过多、过细问题没有彻底解决，管办分开改革难以真正取得实效。二是事业单位专业性很强，改革起步阶段举办机构所属事业单位过多特别是类型、行业过多，对实施有效管理产生抵消作用。三是管办两套机构均可发号施令，公立医院“一仆二主”容易导致无所适从、疲于应付。
2.“政府管、行业办”模式。与第一种做法的优点与不足相近，由于举办机构按照行业设置，在运作的专业性方面会大大加强，但每一行业均设立公共事业举办机构，机构膨胀问题、运行成本增加问题在所难免。
3.“政府管、政府办”模式。这种做法在政府主管部门内部将监管职能与举办职能“合二为一”，使分散在卫生、药监、物价、工商等部门的监管职能，分散在组织人事、编制、财政等方面的人、财、物职能集中于卫生一家，有助于解决公立医院管理“五龙治水”难题，对推进公立医院改革有积极作用。但由于只是在主管部门内部实施有限的管办职能分开，管办分开改革实质进展不明显，另外这一改革是否属于管办分开还存在争议。
4.“政府管、单位办”模式。这种做法有利于落实法律赋予的法人地位，明确公立医院的责、权、利，促使其在法律、法规的规范下，更好地行使权利、承担责任，独立自主地开展业务活动。这种做法发挥作用需要完善法人治理结构，理顺政事关系，但由于缺乏配套的法律、法规，法人治理结构的建立不可能一蹴而就，完全实现“政府管、单位办”需要相当长的过程。另外，我国公立医院机构众多，全部“单位办”，政府如何有效履行监管者与出资者职能，是这一做法需要进一步解决的问题。
5.“政府管、市场办”模式。这种做法有利于适应发展社会主义市场经济的要求，打破医疗事业领域国家垄断格局，有利于鼓励社会力量参与兴办公益事业，形成创办主体、投资主体以及出资形式、举办方式多元化；同时引入市场机制，对提高单位效率有积极作用。但“政府管、市场办”存在的最大问题是能否保证公益性，基本医疗服务与公共卫生服务等作为公共服务，不完全适用市场机制，“市场办”只能在某些领域、某些环节推行，缺乏普适性。
6.“政府管、社会办”模式。这种做法有利于改变国家包办社会事业模式，推进公共事业多元化。改革的最大难点是：第一，公立医院转为民间非营利组织尚未形成规范、有效的路径，特别是国有资产转为非国有资产、人员身份由“国家人”变为“社会人”面临许多体制障碍，困难重重；第二，转制单位适应市场竞争能力有限，生存艰难，保持公益性更难。
二、管办分开理论解析
我国进行的各种改革探索，除前面分析的具体问题外，从深层次解析，理顺管办分开依然面临一系列重大理论与实践问题。
一是政企分开、政资分开与政事分开、管办分开的目标、基础不同，特别是经营性国有资产与非经营性国有资产的资产性质、管理体制存在巨大差异，政府与包括公立医院在内的事业单位之间的关系不同于在政府与企业之间的关系，难以简单借鉴政企分开、政资分开的做法，推进政事分开、管办分开。
二是“公共服务委员会”或“医院管理中心”等承担“办事业”职能机构的出现，在长期以来形成的政府主管部门直接对接公立医院的管理中插入了新机构，增加了一个新层级；而且“办事业”机构与“管事业”机构职能存在交叉、重叠问题，“办事业”机构与“管事业”机构各自如何对接公立医院还有待在探索中理出新思路。
三是目前形成的各类管办分开模式尚未彻底解决所有者“缺位”问题。实施管办分开的重要目标是明确公立医院出资人，使出资人相关权能落到实处，避免出资人权能被公共行政权湮灭。但出资人职能究竟包括哪些内容，出资人的目标是什么，保障出资人职能行使、目标实现需要形成什么体制机制等，上述问题无论在理论层面还是在实务层面均有待进一步明确、解决。
四是机构层面的管办分开，其基础是管与办的职能能够界分清晰并且由两套机构分别行使更有效率，但理论与实践对管办职能如何界分清晰、管办职能分别行使更有效率，尚未提供充分的逻辑理由与经验基础。
由此，改革急需解决的问题，一是需要在理论上明确何谓管办分开，二是明确何因导致管办不分。
公立医院管办分开是指作为卫生服务供给者、公立医院举办者的政府，将其监管者与举办者的职能相互分离。管办分开是政府公共服务职能的分离，是政府对社会事业的公共管理职能(管)与举办公立医院形成的出资人职能(办)的分离。虽然管办分开在本质上是职能的分离，但职能分离必然会影响机构设置、运行机制等。
所谓管办不分问题，其根源是现代国家的双重身份(权力人与所有人)，以及计划经济体制下形成的国家包办社会事业的体制机制。长期以来，我国社会事业实行的是政府出资建设、政府统一管理的体制，政府既是实施全行业监督管理的公共管理者，又是举办社会事业的出资人。在权力人与所有人集中于主管部门一身，特别是监管者职能与举办者职能不分的情况下，主管部门既管又办容易造成政府事业职能“越位”、“缺位”、“错位”问题，以及以公共行政权行使所有权问题，不利于政府对公立医院的管理，也不利于公立医院的自身发展，更不利于形成卫生事业多元化的、有序竞争的发展格局，难以满足人们日益增长的公共卫生与医疗保健服务的需求。因此，解决管办不分问题、理顺管办关系既意义重大又任重道远。
三、管办分开模式选择
为改变政府主管部门既管又办、管办不分的旧体制，实施管办分开改革是必要的，而改革的关键是解决好“谁管、谁办，怎么管、怎么办”的问题，即理顺现代国家双重身份(权力人与所有人)关系，使权力人与所有人、公共行政权与国家所有权在政府职能方面予以厘清。这需要以职能审查为基础，理顺管办职能关系，并进而以此为基础在运行方面寻求有效的实现方式。
管办分开的关键、核心是理顺管办职能关系，明确权力人与所有人、公共管理者与所有者各自职能范围。政府公共服务职能不断强化，公共部门日益增大且日益复杂，是当代政府的重要特征，提供教育、医疗等公共服务是政府的基本责任。目前绝大部分国家超过90％以上的中小学是财政支持的，而英国95％以上医院均为公立医院，英国卫生厅是欧洲最大的雇主，雇佣130万工作人员[2]。由于包括医疗卫生在内的公共服务职能的扩展、政府举办公共服务机构的不断增多，理顺政府管办关系成为各国政府面临的重要难题。因此，应全面进行职能审查，厘清政府监管者职能与举办者职能，以明确管办职能关系为基础实现管办分开。
就我国而言，理顺管办关系，实施管办分开，应立足于政府公共服务职能及其实现形式的复杂性与多样性，不宜一刀切式地将各类公立医院纳入一种模式，而应鼓励各地大胆实践，不断积累经验，积极探索政府公共服务职能的多样实现形式与管办分开的多种具体形式，并通过经验积累及不断“试错”，最终形成符合我国国情、有利于实现基本医疗卫生服务均等化的管办关系与公立医院良好治理的管理运行模式。
1.主管部门—举办机构—公立医院三重治理模式。政府监管者职能与出资者职能、机构分离，组建履行出资者职能的举办机构(公共服务委员会、医院管理中心等)，政府主管部门与举办机构级别平行、各司其职，形成主管部门、举办机构、公立医院三重治理模式。可借鉴江苏省无锡市等地的改革实践，将监管者职能与出资者职能分别交给不同部门行使，建立作为出资人代表、相对独立的承担“办”职能的举办机构，代表政府行使公立医院人、财、物管理的所有者职能，原主管部门的职能转变到“管宏观、定政策、做规划、抓监管”等公共管理方面，从而通过“管”(监管者职能)“办”(所有者职能)与机构相对分开，解决管办不分问题。实施第一种管办分开的关键：一是理顺政府主管部门与举办机构之间的关系。政府主管部门主要承担政策导向、规划布局、业务指导、行业监管和营造发展环境等职责，使全社会都能公平有效地享受公共医疗卫生服务；举办机构主要履行出资人职责，对所属单位承担管资产、管班子、管绩效考核责任，促进公立医院履行公益使命，提高服务质量和效率。二是打破传统政府管理模式特别是部门管理体制，协调好各方职能、利益关系，形成政府主管部门、举办机构与公立医院之间的良性互动关系。
2.主管部门—中间型治理组织—公立医院三级治理模式。主管部门管办一体，主管部门与公立医院之间建立中间型治理组织，分别行使监管者职能与出资者职能，形成主管部门、分别行使监管者职能与出资者职能的中间型治理组织、公立医院三级治理模式。可以借鉴中国香港地区做法，卫生福利及食物局是行使管理与举办职能的高层机构，其下分设管理公共卫生、私人医院的卫生署与主要履行出资人职能的医院管理局，医院管理局综合管理公立医院。实施第二种管办分开的关键：一是实施大部制改革。如建立国家健康委员会，综合负责公共卫生服务的筹资和提供、医疗服务市场的监管、药品和医疗器械的监管、医疗服务的筹资与付费制度的监管、国有医疗卫生资产管理(此职能最终可交给财政或国有资产管理部门承担)等职能[3]，甚至可进一步将公共卫生、医疗服务、医疗保险、药品食品监管与社会福利、社会保障等职能并入更综合的“大部”。由于主管部门职能综合，既无需也难以对中间型治理组织管理过细，高度专业化的中间型治理组织能够较好地发挥职能作用。二是主要履行出资人职能的举办机构依据专业化原则设置，同时从纵向等级管理的机关体系中剥离出来，成为法人实体，履行公立医院人、财、物管理等所有者职能。三是履行监管者职能的部门依据主管部门职能综合程度设置，职能综合程度高的大部制推行后最好是设置相对独立的“外局”，否则可以在部门内设监管机构。
3.主管部门—公立医院的二级治理模式。主管部门管办一体，但履行监管者职能与出资者职能机构在主管部门内部适度分离，改革的重点是公立医院、主管部门与公立医院关系以及主管部门内部管办职能关系，形成既办又管、管办一体式的管办分离模式。可以借鉴深圳市及山东省潍坊市的一些经验与做法。实施第三种管办分开的关键：一是建立符合公立医院自身特点的法人治理结构，真正落实公立医院在用人、分配、内部管理和自我发展等方面的自主权，使其成为独立享有权利、承担责任、面向社会自主提供公共服务的法人实体。二是政府主管部门下放权力，不干涉公立医院的具体事务，重大事务则通过理事会中的政府代表引导、干预公立医院决策，使其符合政策目标。三是加快政府职能转变。改变政府包办公共事业的局面，拓宽政府发展、管理社会事业的视野，加快推进包括卫生事业的社会事业社会化与市场化，充分发挥社会、市场在提供卫生服务中的功能，努力形成公共卫生服务多元供给模式，将公立医院置于竞争环境中，为管办分开创造良好条件。