宏观视野下的我国医疗卫生体制改革，本文主要内容关键词为：医疗卫生论文,体制改革论文,视野论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F121文献标识码：A文章编号：1004-972X(2006)03-0012-06
工业化以来，随着生产力的提高和经济社会的发展，人们不断追求一种健康的、有质量和讲品位的生活，医疗卫生在人们日常的生活中越来越具有重要的意义。近来，人们对医疗卫生体制改革的意见和议论比较多，有些同志甚至于认为我国医疗卫生的市场化改革是失败的。其实，医疗卫生作为经济社会整体的一个重要组成部分，其改革方向和步骤要受到整个社会改革和发展的制约，需要从较大的层面认识医疗卫生体制改革。
一、目前我国经济社会中一切矛盾和问题的总根源
目前社会上普遍对医疗卫生不满和意见最大的几个问题，在我国第三产业其他主要领域也都严重存在着。譬如看病难、看不起病，在教育方面就是上学难和教育负担过重、上不起学，等等。人们对教育领域的意见一点不比医疗卫生方面少。这种情况充分说明，我们要解决的问题不单纯是一个医疗卫生体制的问题，而在于从上个世纪50年代初期开始的以牺牲第一产业和第三产业为代价优先发展重工业的经济发展战略和计划体制。在长期计划经济下形成的农业、工业和第三产业之间的三次产业关系和畸形的经济结构，把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起，是当前我国经济社会中包括医疗卫生在内的一切矛盾和问题的总根源。所以，体制改革要解决的是这个问题，结构调整所要解决的也是这个问题。
分析世界经济史的发展过程，可以发现在没有政府管制的情况下，随着生产力水平的提高，社会经济结构会有一个比较协调的发展，这一情况特别表现在第三产业占GDP的比例有一个持续性地提高。1980年，全世界国内生产总值中第三产业平均占55.6％，2001年达到67.7％，其中：印度为49.4％，韩国为53.7％，英国为71.5％，美国为75.3％。第三产业历来是容纳社会就业人数最多的部门，据帕尔格雷夫历史统计资料，英国1951年在第三产业各部门就业人数占全部就业人数的59.1％，1961年为63.3％，1991年上升为83.9％。[1] 日本1980年第三产业就业人员占全部就业人口的64.7％，1995年达到71.7％。韩国1980年第三产业就业人员占43.5％，1994年达到62.6％。[2]
而我国长期以来把第三产业压制在一个最低点上，1980年仅仅占到21％。[3] 根据国家统计局的资料计算，1952～1987年的36年里，我国第三产业在国内生产总值中的比重只有5年在30％以上。1988年以来的10多年里，按当年价格计算，第三产业在我国国内生产总值中的比例才突破了30％；但是，如果以不变价格计算，大多数年份仍然在30％以下。按照前面我提出的观点，由于计划体制下没有第三产业的价值统计，这里推算的第三产业比例一定是高估了。参考我国就业人口在三次产业间的比例构成，从1980年在第三产业就业的人口仅占全部从业人员的13.1％的情况估计，传统体制对第三产业抑制的程度远比我们想象的程度大得多。
人为地破坏经济协调发展不仅造成计划经济时期经济波动和浪费，而且让我们目前仍然继续品尝历史遗留的苦果。2001年，我国第三产业占当年GDP总值的34.1％，几乎只是世界平均水平的一半，属于世界上第三产业比例最低的国家之一，仅次于尼日利亚。1990年代初期以来，我国经济一直疲软和在低位运行，其根本原因乃是第三产业和第一产业改革严重滞后，形成了制约经济社会发展的瓶颈。[4]
由于我国许多领域还被人为地束缩在一个很小的空间，我国国民都习惯了被限制的生活，所以想象不出第三产业被放开后该是什么样子。2003年，辉瑞医药公司仅“立普妥”一项产品就为该公司带来92.3亿美元的销售收入，相当于我国一年药品进出口总额。还有，据北京现代商报，迪斯尼公司电影业务在第四个财务季度将亏损3亿美元。因为市场体制国家不许可垄断企业的存在，这些公司和我国一些垄断行业中的垄断企业还有所不同，与这些大公司规模相当的同类企业应该还有不少。据此，我们可以设想发达国家的公司规模有多大，发展了的医药和媒体市场有多大，以及充分发展了的第三产业可以吸纳劳动力和提供经济活动的空间有多大。所以，加快体制改革和经济结构调整步伐，开放包括医疗卫生在内的我国第三产业，是新世纪我国飞速发展的基本条件，也是解决我国当前许多困难的具有战略性和决定性的举措。
二、我国广大农民得不到现代医疗卫生服务的原因及解决办法
我国农民总体上得不到现代医疗卫生服务的根本原因在于长期以来的计划体制限制了农业的发展和农村人口城镇化过程，我们虽然经过半个多世纪的努力，但至今仍然没有从根本上改变我国二元经济结构的格局。农村人口向二、三产业转移和第三产业进一步开放，是我国经济社会发展的同一个过程，也是占我国人口绝大多数的农民获得现代医疗卫生服务的必由之路。农民占我国总人口80％。如何解决他们自历史以来基本上就没有获得过现代医疗卫生服务的问题，是今后30年到50年内我国经济社会发展需要解决的重要社会问题之一。从1990年代中期开始在我国农村推行的新合作医疗主要还不是覆盖率低的问题，而在于筹措的资金太少，无法令广大农民普遍享受到现代医疗卫生服务。如何使每个农民都能获得现代医疗卫生？似乎最简捷、最省力气的办法就是设计一种新的医疗卫生制度，让全体农民和城镇职工一样享受到同等的基本医疗服务。这种办法在农业人口比例较低的国家也许是可行的。但是，它在我国却是无法做到的。目前，我国城镇职工的基本医疗保障制度是建立在强制统筹每个职工11％的工资收入基础上的，由于推行的时间不很长，城镇就业秩序不规范，靠国家财政拨款和国有企业以外的许多单位及个人都还没有参加，所以覆盖面大约只有1亿人口。不过，这1亿人口的基本医疗也仅仅是大病统筹，小病、常见病还是需要自己另外花钱。必须指出的是，现在参加城镇基本医疗的人口其实是属于我国经济收入比较高、经济来源比较稳定的阶层。如果其他很少有甚至于几乎没有经济收入的12亿人口也享受这样的医疗保障，这么多的资金从何而来？所以，虽然我们认识到以农民为主体的我国大多数居民享受不到现代医疗卫生资源是一种严重的社会不公平，但是，要解决这种不公平却不是通过简单的方法就能够奏效的。
现代医疗卫生服务是一种和现代工业、现代社会发展水平相适应的现代居民生活方式。在刚刚过去的半个多世纪里，以传统的种植业为主的我国农业在改善种植技术和种植方法方面，接受和吸收了不少现代科学技术知识，优良品种、化肥、电力和机械应用都有了很大程度的普及。特别是在政府的帮助下，我国大多数农业区的水利设施和防止自然灾害的能力等都有了一定程度的改善。但是，我国农业还没有走出手工劳动、分散经营的阶段，大多数农业区仍然具有自然经济的特征。
长期以来的计划经济实行牺牲农业和第三产业，优先发展重工业的发展战略，人为地设置了许多社会制度条件，妨碍了农业、工业和第三产业一体化地协调发展，妨碍农村剩余劳动力随着经济社会发展及时转移到第二、三产业，使得我国大多数农民现在基本上还处在自给自足的生产方式和传统的生活方式中，使许多富有经济活力的劳动者即使能够投身于城镇经济社会建设中，但其身份和最终回归却永远只能是农民。因为绝大多数农民的劳动同已经社会化的现代经济很少有联系，无法融于现代社会，也就难以得到包括现代医疗卫生在内的现代社会的商品和服务。
所以，解决我国农民的基本医疗卫生问题，实质上是一个如何使我国传统农业现代化、农业剩余劳动力如何转移以及农村人口如何城镇化和转变农民生活方式的问题。许多年前，我们已经认识到农民增收是解决我国“三农”问题的关键。但是，如何保证农民的增收？长期以来的思维是放在增产增收方面，放在如何提高农产品收购价格方面。其实质是把着重点放在土地上，继续在传统的生产方式里提高产量、提高经济收入。毫无疑问，经营好土地，一定程度上可以增加农民的收入，但不能从根本上使广大农民富裕起来。
在现代经济结构中，农业属于生产效率比较低的产业。在工业革命以来的历史发展过程中，原来在传统农业部门就业的劳动者源源不断地成功转移到生产率较高的二、三产业，实现农村人口向城镇人口的转变，不仅明显提高了被转移劳动者的个人收入，更重要的是不断优化了社会经济结构和带来了全社会的经济增长。本来，依据社会的发展，一位农民进城找到一份工作，然后定居生活，自然地完成农村人口向城市人口的转变。但是，在传统的体制下，农民必须经过政府的劳动部门按照计划招工后才能离开农村，否则，一辈子也很难进入城市。
改革开放以来，我国城镇经济社会发展很快，政府也不像过去那样对劳动力进行统一的配置了。但社会对农村剩余劳动力流动的限制这个问题却沿着旧体制的方向发展了。20多年来，我国城市社会发展需要的大量劳动力不是计划体制时通过吸收农民、使农民转变为城镇职工的方式，也不是像国外和解放前的旧中国通过吸引外来移民的方式，而是通过一种独特的使用“农民工”的方式。各个城市为了自己的经济发展和社会生活需要，设置了一整套制度对付农民工，基本上都能做到使其“招之即来，挥之即去”。一位农民在某个城市打工10年、20年，即使有能力和积极勤奋也得不到任何的职位提升和晋职的机会，而必须周而复始地重复“年初进城打工，年末回家过年”的“农民工”生活。农民在城里得不到体面和报酬优厚的工作，不能把老婆孩子接到城里生活，孩子不能在他打工的城市上学，自己也无法成为自己打工的城市居民。要说我国制度中有什么不公平，这种对农民的各种限制是最大的不公。我国目前这方面成文的不成文的制度和规定，是世界上绝无仅有的，是妨碍农民致富和我国城市化进程的主要制度障碍。
所以，我们解决农民问题的关键是要改变传统思维，把重点放在改革计划经济时期形成的社会管理体制和解脱、解放农民方面，解决农村剩余劳动力的转移问题，给农民松绑，改革户籍制度，实行身份证制度，保障公民自由迁徙和定居的权利。我国社会发展的前途在于大力开放第三产业的同时，解除社会给农村人口流动设置的许多羁绊和限制，使社会及时吸纳大量的农村剩余劳动力，实现大多数农民非农化和农村人口城镇化，使大多数农民通过进城获得职业从而得到和城镇人口同样的现代社会保障。与此同时，仍然附着在农业和农村的少量农民才能通过农业生产规模化、产业化，取得较高的收入，从而足以过上和城镇人口一样的现代生活，获得同城里人一样的现代医疗卫生服务。
可见，我国农民获得现代医疗卫生服务问题，实际上就是使绝大多数农民脱离较低生产效率的农业生产领域，转移到可以有较高生产效益的二、三产业方面，实现农村人口城镇化、农业生产产业化和农村经济现代化，从而实现我国二元经济向一体化的统一的市场经济体系转化。它和医疗卫生事业以及所有第三产业的改革和发展都是我国当前经济社会整体发展同一过程的一部分，都需要通过深化体制改革和经济结构调整才能得以实现。
三、我国医疗卫生事业长期落后的原因
长时期的计划经济体制限制了医疗卫生事业的发展，导致我国医疗卫生事业落后和资源严重短缺，是造成当前医疗卫生领域各种问题的主要原因。我国医疗卫生事业长期被传统经济体制约束造成严重短缺，属于我国第三产业中最需要发展的行业之一。我国13亿人口，占世界总人口22％，卫生总费用仅占全世界总量的2％。就是说，即使把我国的卫生状况提高到世界的平均水平，就需要把现在可利用的卫生资源扩大10倍。或者说，将目前我国每年投资的医疗卫生费用、现在相同规模的医院和医务人员等卫生资源都再扩大10倍，才仅仅达到目前世界的平均水平。
根据卫生部的统计，2003年，我国医疗卫生总费用占我国GDP总量的5.65％，仅相当于美国等发达国家20世纪50年代初期的水平。医疗卫生事业十分落后和资源严重短缺，必然凸显我国医疗卫生领域许多矛盾，譬如看病难、医疗水平低和服务质量差、收费高，等等。从市场经济学分析，就是供应和需求的巨大不平衡所造成的矛盾。但这也从另一方面说明，医疗卫生在我国具有相当大的发展空间。迅速发展医疗卫生事业不仅可以缩小和发达国家之间的差距，满足国民卫生健康生活的需要，而且能够扩大就业和激活我国消费，推动经济增长，缓解和消除我国当前许多社会矛盾。
怎样做才能迅速发展我国医疗卫生事业？依靠政府投入，继续走政府控制卫生资源的路子，还是放开搞活，走市场化改革的道路？在这个问题上有几个认识问题必须解决：
一是根据否定派的观点，我国医疗卫生资源的发展已经实现由市场配置，“各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况”。其实，从政策层面说早已经允许非政府资金举办医院，但是从实际部门的管理和审批看，改革20多年来，医疗领域只是对开设个人门诊审批条件相对放宽了，但社会办医院的条件和环境都还没有形成，即使境外有实力的医疗卫生机构都不能在我国办医院。据2003年统计，目前我国医院床位、设备和医务人员等卫生资源的96％以上都还掌握在政府办的公立医院手上，各种渠道投资医疗卫生事业、足以形成市场竞争的局面并未出现。在政府所办医院中，少数医院凭借政府的长期扶持已经集中了我国最优等的卫生资源，占据多数公立医院都无法与其竞争的特别强的垄断地位。由于市场竞争的条件和局面尚未形成，所以，应该说医疗卫生领域的市场化改革还没有取得实质性的进展。只有当政府所办的医院之间能够平等竞争了，民间医院可以和政府所办的医院竞争抗衡了，国外现代化水平的医疗机构与我们实现了对接，国人在本土可以享受国外大医院的医疗服务时才可以说医疗卫生领域真正开放了。
二是仅仅靠政府投入是否能满足社会的需要和达到经济社会的协调发展？我们现在讨论医疗卫生，发现政府投入不够，实际上政府在第三产业的各个领域都严重投入不足，政府过去在有些部门的投入上远比不上医疗卫生。因为长期计划体制造成的对第三产业的欠债，我国卫生资源和第三产业的绝大多数领域的资源短缺都不是一个小数字，依靠政府既无法弥补历史形成的欠债，更无法满足因社会发展不断增长的新需求。所以，同医疗卫生发展的实际需要比较，政府能够投入的数字再大也都是一个很小很小的小数。我们必须转变单纯依靠政府投资的思维，才能动员社会力量，从市场上取得发展医疗卫生事业所需要的资金。
三是能不能在经济社会整体上实行市场经济制度的情况下把医疗卫生这一块切出来搞计划体制？市场经济是相对于历史上曾经出现的自然经济、短时期内也发生过的由政府管制的计划经济而言的一种生产方式。在市场经济体制下，生产者和消费者都是根据市场信息决定自己的经济行为，社会资源通过市场实现在各个部门的分配。难以想象，我们怎么能够从市场划出一大块由政府或者其他什么社会组织按照计划经济的原则组织生产和在全体国民中分配。更何况在一个不断发育和完善的市场面前，在一个和国际市场对接的大市场中，即使一个强大的国家政府能够直接掌握的资源也都是极为有限的，任何政府和其他社会组织都只能决定自己是否以投资者的身份将自己所占有的资源投向市场，而无法从市场划出一块按照计划经济的方式在全社会运作。
四是政府要做医疗卫生行业的管理者还是企图控制医疗卫生资源做市场的主体和主导者？现代医学越是发展，医疗卫生服务和人们对医疗卫生消费的要求也就越来越多样化。政府的主要职能是管理和规范医疗卫生行业，要求医疗卫生行业提供的服务符合市场规则，有利于人民的身心健康。此外，政府作为购买者也会从市场购买一定的医疗卫生产品和服务，或者以公共卫生产品的方式提供给全社会，或者以基本医疗服务的方式提供给社会弱势群体。但政府不能做市场的主体，因为政府既无法拿出足以占据市场较大份额的资金，又无法让自己像企业那样直接在市场中运作。政府也不能做市场的主导。市场经济是自由竞争的经济制度。市场由一个个投资者构成，每一个投资者都要为自己的投资行为负责。投资者只能主导自己，不能主导别人。市场有了主导，就等于有了市场操纵者。那么，这位主导者就要为别人的投资失败负责。所以，政府不能在市场经济体制下继续追求做经济行为的主体和主导，而是要做好市场经济秩序的管理者和维护人。
四、我国医疗卫生体制改革的根本出路
改革开放后，我们党经过10多年的摸索，才逐渐认识到社会主义市场经济是我国赶上发达国家和国富民强的必由之路。医疗卫生作为我国经济社会整体的一个重要组成部分，走市场化之路不仅是必然的，而且是解决我国医疗卫生领域许多问题的根本出路。固然，市场经济的标志并不在于政府是否成为医疗卫生领域的主要生产者和购买者。在发达的市场经济国家，像英国由政府直接办医院并负责国民的医疗卫生消费，像美国主要由国民通过购买商业保险解决医疗卫生需求，都被证明是可行的。不同的是各个国家的历史背景不同，其医疗卫生管理体制形成的社会因素也有所不同。所以，即使不纠缠否定派错误地把政府占卫生总费用的比例当作市场化的标准，我们也不赞同政府过多地承担公民的医疗卫生责任。因为，由于长期实行计划经济，我国的问题恰恰在于政府集中的资源太多。近半个世纪以来由政府配置资源、管理生产和负责实施对国民的分配，严重窒息社会各个方面的积极性，不利于经济的发展。如果医疗卫生延续旧的体制，一切仍由政府集中管理、集中配置，这不过是继续沿革旧的体制，等于不对计划体制实施改革。无数实践都已表明，不改革传统体制，我国医疗卫生事业就得不到迅速发展。
第一，缩小我们和发达国家在医药工业中的差距靠封闭自己永远无法做到。因为，我们一是不可能有充分的资金去从事前沿性的开发，二是我国科学技术目前所达到的高度还根本无法触及到世界医药科学的前沿。放开市场，实现市场对接，像汽车制造业那样用开放市场换取与世界大亨连手做事，我们才有机会学习，才能发展，才有可能形成自己民族的先进医药制造工业。
第二，商业化的医疗保险制度是我国改革的正确选择。我国和那些实行卫生保健的福利国家的国情有许多不同之处。那些国家都属于世界上最富有的国家，人口最多的国家也就几千万。国土面积稍大些或者人口稍多些，国家体制不是邦联就是联邦制，虽然中央政府对国民的卫生保健投资不少，但地方政府往往花钱更多，所以都具有地方差别和特色。我们是一个中央集权制的人口大国，经济还很不发达，经济能力不仅达不到实行福利国家的卫生保健制度，就是由政府替所有国民的基本医疗埋单的能力也达不到。我们只能实行由政府保障最贫困人口的基本医疗问题，其余的国民通过强制基本医疗保险和自愿购买其他商业保险的办法，来解决全体国民不同层次的医疗卫生服务问题。
第三，根据我国医疗卫生保障制度改革的思路确定医院医疗卫生服务机构的管理体制改革，其总的指导思想是形成和强化医疗卫生服务领域的竞争机制，一是加快对政府所办的医院管理体制实行改革，二是改善政策环境吸引社会和境外力量办医院。因为政府所办医院是目前我国医疗卫生资源的主体，所以，这是改革的重点，主要解决好以下几个问题：首先，剥离从中央到地方各级政府所隶属的医院。1993年统计，我国各级政府所办医院占医院总数的96％，社会办医院仅占4％。在现有医院中，50％属于卫生部门所属单位。管理机关占据着如此多的资源、控制着如此多的医院，如何创造平等的市场竞争环境和公正执法？其次，制定公益医院的法律法规，并严格限制公益型医院数量，特别是限制中央和省以上政府不能办公益性医院。因为公益医院应该为全社会公民均等地提供公益性服务，如果省或者中央财政固定支持一些公益性医院，却由于全国或者一个省区的范围都过于广泛，所属公民无法得到相同的服务，体现不了公益性质。所以，只有达到一定条件譬如有稳定的社会资助的社区或者为全社会某一种疾病，才适合办公益医院。像现在政府所办医院大都是公益医院，享受许多优惠，主要实惠是享受干部医疗和城镇职工基本医疗保障的人，既不公平又不利于医院竞争。再次，除极少数的公益医院外，其他所有公立医院像其他行业的国有企业那样，实行政企分离的改革，把所有医院推向市场，让医院成为医疗卫生市场的主体。具体的改革步骤则要根据不同情况采取不同的做法，对那些资源特别优质的大医院应实施股份制改造，地区和县一级的小一些的医院则鼓励整体出售。
医疗卫生和其他第三产业许多领域的改革障碍主要还是来自于意识形态方面对市场经济的认识。其实，上个世纪70年代后期开始对工业和商业、服务行业实施改革前，人们也都想象不出除了依靠政府去办以外，非政府的成分就是为了挣钱还能保证产品质量和好的服务？现在，第三产业基本上都没有实行改革和开放，大家的观念也以为市场经济只是对于一、二次产业来说的。用目前国际社会普遍认可的观点看，那些发达的市场经济国家，无论欧洲福利国家还是极为自由的美国，医疗卫生问题不是都解决的很好吗。
五、当前医疗卫生领域许多问题的直接原因
我国的改革是在中央领导下实行的一种自上而下的改革，改革应该是一种有序的改革。经济体制的转型是一项极为复杂和宏大的系统工程，所以需要制定一个社会协调互动的改革方案和改革计划。但是，许多年来我们却十分乐道于一种“摸着石头过河”和所谓“渐进改革”的说法，其实是为缺乏改革思维和滞后的改革辩护。20多年来，我们一直缺少一个明确的总体改革方案和日程表，没有一个具体的、足以付诸实施的战略和作战计划，就必然造成混乱和贻误战机。[5]
医疗卫生改革本来天经地义，但却招致社会许多批评与误解，很大程度是因为没有搞清楚改革前后两种医疗卫生保障制度的区别。改革前，我国城镇职工实行的实际是一种和福利国家相类似的卫生保健体制，享受公费医疗、劳保医疗的人除了挂号需要自己付费外，其他一切费用都由国家负担。改革后实行的是一种基本医疗保障制度，其他的医疗卫生服务都需要自己购买。所以许多人认为改革了还不如不改革。其实不是这个道理。计划经济时期实行的低工资制度，医疗住房等都不花钱，但发给个人的工资中也不包含这些部分。现在发给个人的工资除了基本医疗部分由国家强制集中以外，还包括其他医疗卫生费用，个人在基本医疗以外的医疗卫生需求，要从自己工资收入中支出。过惯了计划体制下不用个人花钱看病的日子，由自己花钱看病似乎吃了亏。其实不是这样。如果仍然要求国家给个人的所有医疗卫生需求埋单，国家的钱从哪里来？在我国现在的经济结构和社会各个阶层的构成中，这部分钱只能从企业和大约占总人口20％的城镇人口的收入中取得。倘如此，问题就变成这样，我们是把钱交给政府替我们支配，还是由自己选择。① 如果让政府提高税收就等于再回到过去旧体制下的那种低工资和单调、简单的生活方式。我想，还是现在丰富多彩的生活好，更何况这还只是一个向更为五彩缤纷世界的过渡。
讲到这里有必要说一说工资制度。和健全的市场体制国家不同，那里有一个强大的、代表劳工利益的工会组织，政府从市场秩序的维护人角度也常常对劳动者的工资待遇予以干预。我国计划体制时代，国家、企业、职工三者合而为一，都由政府决定。实行市场化改革了，但政府以外代表劳工利益向企业谈判的工会组织并没有形成。社会相当多的就业人员的工资仍然是参照公务员水平核发的。由于大量“农民工”和“下岗工人”的存在，实际又极大地压低了与公务员无法比照的许多劳动者的劳动报酬。市场化改革以来，我国公务员工资水平一开始定得比较低，后来又没有随着经济增长相应提高，影响了全社会劳动者工资收入的增长。
过去，我们只强调由低工资带来的我国产品在国际市场具有一定的竞争优势，而忽视低工资给国民经济发展造成的许多负面影响。
第一，一个国家不能长时期满足和依靠廉价劳动力优势获得发展，因为在国际市场的这种优势是以牺牲劳动者的利益维持的。需要指出的是，一个国家由此维持的经济优势和被保护的企业，一般都是传统产业和技术含量较低的产品，得到的也一定是低层次的经济结构。
第二，低工资必然抑制消费，造成经济紧缩。1998年以来的我国经济运行方面的问题，直接原因是城乡居民购买力上不去，根源当然是包括“农民工”在内的我国劳动者工资收入太低。由于工资收入低，不仅抑制了一般生活消费和城乡经济交流，而且影响居民对较高层次的商品消费需求和医疗卫生服务等劳务性消费，影响我国经济结构的提升和发展。
第三，长期压低劳动者工资不利于构建和培育适应市场经济需要的社会结构。较发达的市场经济国家都有一个收入较稳定的中产阶级阶层，这是社会稳定和经济持续发展的基础。我国大多数工薪阶层长期经济拮据，在买房、治病和孩子上学等问题面前畏缩不前，是不正常的。
此外，政府长期对公务员和特殊职业者收取灰色收入无能为力，不仅反映出我国有关制度安排方面有问题，而且与公务员工资过低有关。由于决定和影响改革政策的公务员阶层可以不依靠工资收入生活，所以，他们对于提高普通人员工资收入的改革就不具备积极性。②
推动工资改革，让劳动者工资收入增长幅度适应我国经济社会发展水平，规范经济社会秩序，是激活我国当前经济消费和塑造健康的市场经济的一个基本条件。这也许在一个时期会影响出口竞争能力，但它有利于我国总体产业升级和优化经济结构。如果劳动报酬增长适应经济增长的水平，国民慢慢会理解由自己花钱治病，要比政府包办更有优越性。
由于缺少总体改革方案和没有一个具体的改革日程表，部门的改革也就不可能实行有序的改革。医疗卫生体制的市场化改革改变了过去城镇职工的公费医疗和劳保医疗，两种体制的很大差别体现在除了住院以外的其他各类医疗卫生需要都必须由个人购买。因为新体制的优惠待遇不能涵盖旧体制，所有正在享受旧体制的人转到新体制都会遭受到损失；而直接进入新体制的“新人”和从旧体制转换过来的“旧人”，以及在“旧人”中不同年龄、职业等情况，实际的利害关系和程度都有较大差别。合理的、有序的改革就应该在改革方案中把不同人的损失在设计中就给予明确而适当的补偿。相反，我国公务员的工资改革方案是1994年出台，医疗保障的改革意向是1997年中共中央、国务院的《关于卫生改革与发展的决定》才提出，工资改革和医疗改革没有任何明确的联系，后来实施的医疗改革从来也不对转型中的遗留问题做相应的规定和交代。前一天所有的人去医院还有人给“埋单”，突然一觉醒来成了自己花钱看病，国民不能不表现出极大的不满。
六、医疗费用过高的原因及解决途径
医疗卫生服务价格的增长也是引起人们普遍不满的一个问题。居民收入增长幅度慢而医疗卫生服务价格提高得快，居民当然有意见。但是，除了这个原因外，当前医疗卫生服务收费较高还有许多复杂的因素，严肃的学者不能也一味简单地批评和指责，而应该客观地和实事求是地做一番分析。
第一，我们不能拿计划经济时期医疗卫生服务的价格同现在做比较。计划经济时期压低医疗卫生服务价格是国家积累和集中资金保证重工业发展战略的一种基本措施，是以牺牲医疗卫生事业发展为代价的。即使在那种体制下，国家还要对医院补贴大约30％的费用。其实，财政拨款也是老百姓的钱。
第二，现代医院的成本就比过去高。像钟南山那样的大夫劳务费必须要高，新药品性能好开发成本高价格也高，进口器械和设备价值昂贵检查费用就高，维持一个现代规模的医院管理费用也不能与过去相比较。所以，要得到一个现代水平的医疗卫生服务，就需要支付一个“现代”水平的费用。
第三，医疗卫生在我国当前属于短线，短线产品的价格往往高于其价值，利润大有利于积累扩大再生产，也给社会提供一个信号吸引社会其他部门的资金转产投资短线产品。这是一个规律。我国能源、交通、电讯等许多部门的发展都是这样走过来的。问题是看社会能否抓住机遇，如果政府的相关政策跟不上，老百姓花了高于产品和劳务价值的费用，却仍然换不来相应产业的发展。比如教育，老百姓早就支付高费用了，但政府还要以立法的方式宣布教育不得赢利，实际是限制社会资本进入。教育不允许赢利，向老百姓收取那么高的费用哪里去了？近些年政府办的学校一座座大楼和新的校区、教育部门员工收入成倍地增长的钱，都是哪里来的？教育不改革，限制社会资本进入，继续保持教育短线和维持过高需求的状态，只是维护了政府所办学校的垄断地位，但老百姓不仅要继续花高价上学，而且还要牺牲掉许多国民接受教育的权利。
第四，医院通过高价处方误导患者用价格高的药品、做不必要的检查，收取过高的费用。在讨论这个问题之前，我们先看一组数字。2004年，我国政府办医院平均每所医院业务收入2996万元，其中医疗收入1534万元，药品收入1384万元。业务支出3007万元，其中医疗支出1750万元，药品支出1222万元。同年，卫生部门综合医院平均每所医院业务收入4367万元，其中医疗收入2255万元，药品收入2010万元。业务支出4262万元，其中医疗支出2553万元，药品支出1761万元。[6] 政府简单采取冻结医疗服务价格的办法解决群众反映的医疗价格过高的问题，使得医院医疗业务的支出大于医疗收入，不得不靠卖药弥补医疗支出。所以，这个问题是由于政府不推进改革造成的，有点“逼良为娼”的味道。
第五，垄断价格也高于其价值。因为政府冻结了医疗服务价格，现在医院收取较高的医疗费用还不是典型的垄断价格，但目前我国医疗卫生领域的确存在垄断现象。政府所办的一些医院利用几十年来政府给予的扶持，拥有优秀医务人员、好的设备等优质卫生资源。这类政府医院能够吸引社会上最有支付能力的患者，各级政府的干部医疗和城镇职工基本医疗定点单位也往往是这些医院。所以，这些医院在市场上处于包括其他公立医院在内的医疗机构无法与之竞争的垄断地位。这些医院会因大批患者属于“公费”，先是公开收取比一般私费患者高得多的费用，然后由此抬高其他所有治疗费用。
第六，“红包”是患者支付的高医疗费用的一部分。红包现象出现在我国医疗领域已经不少于20年。在国外的现代医院，医生属于社会上收入最高的一种职业，再加上监督比较严，因此，根本不存在医生收“红包”的现象，而我国一直压制医疗卫生服务的劳动价格，所以长期无力纠正普遍存在的红包现象。这样一来，“红包”实际已经成为现行体制下的一种制度安排。
如果医疗卫生处在一个没有政府干预的市场体制中，医院有比较充分的竞争，除了因社会争相需求新的药品和新的医疗技术会不断推动医疗卫生价格上涨外，其他因为不充分竞争而导致医疗服务价格上升的现象将不再会存在。相反，我国目前的情况是，政府所办医院占绝对多数，并享受政府从税收到各类补贴的许多优惠，民办医院不仅得不到补贴还要负担税收，这明显不在一个起点上竞争。尤其是政府把干部医疗和城镇职工基本医疗定点在各级政府所属医院中卫生资源最优的医院，赋予其在市场上不可动摇的垄断地位，成为我国医疗卫生服务价格高居不下和其他许多行业问题的总根源。所以，解决我国医疗卫生价格过高等方面的问题只能靠加快医疗卫生体制改革和充分放开市场，剥离政府所属医院和政府的隶属关系，打破垄断，创造所有医院平等的市场竞争条件，尽早结束转型期和过渡状态。
注释：
①像北欧那些福利国家，一位普通的劳动者往往要把大约接近50％的工资收入以所得税的形式交给国家。
②我国的制度安排给予从中央到地方的权力机关的各级领导层提供的待遇过于优厚，是当前改革滞后的重要原因。一位公务员只要设法升迁到一定的位置，住房、医疗、养老金等等一切需要靠个人长期奋斗才能终身拥有的东西全都有了，车子和其他一些日常工作和生活需要的东西更是周全具备。这些制度都是在不同时期，政府工作人员自己为自己做的一些改革设计的累积结果。政府领导改革，但现在的政府主要公务人员及其家庭却可以不依靠工资收入生活。所以，诸如工资、住房、医疗等等许多涉及公民切身利益的改革，对于那些决定和影响改革的人却无关紧要。相反，延长改革过渡时期，还可以靠手中掌握的权力得到来自两个方面的好处：一是选择那些能使自己利益最大化的改革设计，二是通过权力寻租得到更多利益。所以，防止那些有权力的国家公职人员转变成延误和反对改革的社会力量，就成为今后我国改革进程中需要特别注意的一个重要问题。
标签：医疗卫生论文; 医疗体制改革论文; 服务经济论文; 医疗论文; 市场经济论文; 政府服务论文; 人口问题论文; 社会体制论文; 农业发展论文; 经济学论文;