山东省荣成市中医院 264300
冠心病由于冠状动脉粥样硬化或钙化的程度不同和分布部位与范围的不同，以及病人的个体差异，临床上有的可无任何不适，有的则出现各种各样不同的症状，给诊断带来一定的难度和复杂性，甚至误诊或漏诊。因此讨论冠心病的诊断失误及其对策，就显得格外重要，下面根据文献结合临床实践谈谈我的一些看法，以供参考。
一、冠心病常见的误诊
冠心病的误诊是很多的，常见的误诊主要以下三种：
1、隐性冠心病：病人已患有冠状动脉粥样硬化或钙化，但无任何症状，因此，患者既不检查也不就医，有的发生无痛性心肌梗死也不被发现，甚至是发生猝死，死后尸检才被确诊，这是最常见的一种，也是最多的一种。
2、把冠心病误诊为其它疾病
⑴心脏神经官能症误诊为冠心病；⑵胆囊炎、胆石症引起的胆心综合征误诊为冠心病；⑶主动脉瓣返流导致的冠脉灌注量不足或胸部闷痛不适，误诊为冠心病；⑷心肌炎、心肌病包括特发性主动脉瓣下狭窄误诊为冠心病；⑸慢性青光眼，由于眼压高引起心动过缓误诊为冠心病导致的病态窦房结综合症等。
二、冠心病误诊的对策
1、必须意识到冠心病的实际发病率比各种有关的文献所提供的数据高得多；冠心病是一种常见病多发病，多发于中老年人，青年人甚至幼儿也可患病；提高本病的诊断率，减少或尽量避免误诊，加强本病防治，对增进人们健康长寿是至关重要的。
2、必须提高基层医务人员对本病的诊断水平，使冠心病的检出率或诊断符合率不断提高，把本病的误诊漏诊减少至最低限度。
3、必须对本病的危险因素有一个清楚的认识：目前文献普遍认为高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、高血液粘度、吸烟、饮酒等为本病高危因素。因此，对这部分人群，在有条件下加强随访与监测，可提高冠心病的检出率或诊断符合率。
4、把握好冠心病各种类型的诊断要点
隐匿型冠心病：诊断时必须把握⑴首先考虑是否存有本病的高危因素；⑵把握好心脏负荷试验（心电图改变）的诊断标准。活动平板或踏车分级运动试验，凡符合下列条件之一者为阳性；①运动中出现典型心绞痛，②运动中和运动后呈水平或下垂型ST段压低≥0.1mv，如原ST段压低者运动后应在原基础上再压低0.1 mv。③运动中血压下降者。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆此外有的学者认为运动中出现多源性室早、阵发性室性心动过速、心房颤动或扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（I、II、III度），左束友传导阻滞或左束支分支阻滞、完全右束支阻滞等，其中具备一项者也有诊断意义；也有文献记载在R波占优势的导联上，运动后T波由直立变为倒置持续2分钟或 U 波倒置也有参考价值；⑶患者长期存在窦性心动过缓，左或右束支传导阻滞房性或室性心律失常，并除外其他疾病者；⑷X线胸片示主动脉纡曲、主动脉窗增大，并除外其他疾病者；⑸必要时要做药物或有关试验、心脏CT磁共振显像、同位素心肌灌注扫描（ECT）、电子束CT（EBCT）或冠状动脉造影进一步确诊。
心绞痛：典型的心绞痛诊断并不难，但临床上典型者甚少，多为不典型。我们体会：无论什么样的疼痛，关键在于疼痛的同时是否有胸闷感，用消栓甘油制剂是否能缓解；发作诱因尤其是稍劳动、略饱餐、情绪略激动、寒冷、血压略高或心率稍快，即出现心绞痛或胸闷不适是绝对有意义的。体位与心绞痛，特别是卧位性心绞痛，根据我们的观察，这类病人多为体胖超重者或心功能不全者易发生。患者常有肺底部湿性罗音或下肢轻度压迹性水肿，当平卧后下肢与腹部回心血量增加，心脏舒张末压增高，心内膜下冠状小动脉受压，使其供血不足而引起心绞痛，若不及时减轻心脏容量负荷，极易发生心内膜下心肌梗死，故临床应予以重视。
缺血性心肌病：此型由于长期心肌供血不足，心肌萎缩或有的部位纤维增殖，心肌僵硬老化，其收缩和（或）舒张功能下降或障碍，心脏逐渐扩大，发生心率失常或心衰，因此，也称心率失常型或心力衰竭型冠心病。临床根据病史、体征、心电图、X线胸片等，即长期有心绞痛、心电图ST段压低、T波低平或倒置或QT间期延长、QRS波幅低、各种不同的心率失常、心脏扩大（即出现心肌顿抑，心肌冬眠现象）最终发生心衰，故诊断并不难，但必须除外心肌炎、心肌病、克山病、淀粉样变性等。
猝死型冠心病：病人年龄多不太大，常在家中、工作单位或公共场所甚至马路上突然发病倒地，心脏聚停而迅速死亡，也有的死于夜间睡眠中，次晨才被发现。多发于冬季或春季，病人生前一般无任何症状，病人发病时若能及时复苏，有的可被救治，故世界卫生组织称此型为原发性心脏骤停型冠心病。
5、不要把其他疾病诊断为冠心病
在冠心病的诊断中，把冠心病误诊为其他疾病有之，把其他疾病误诊为冠心病更有之。例如我们曾遇到1例窦性心动过缓病人，长期心率只有50/min左右，且头晕目眩，被多家医院诊断为冠心病病态窦房综合征，并建议使用心脏起搏器治疗，后来我院经检查，确诊为慢性青光眼，其窦性心动过缓乃是由于青光眼眼压增高而引起，并非冠心病病态窦房结综合征。在长期的实践中我们体会：对每一例冠心病的诊断都必须根据病史。体征及所得的检查资料，综合分析，排除其他相关疾病，尤其是各种心肌炎、心肌病、主动脉轻度反流、夹层动脉瘤、心脏神经官能症、胆心综合征等，才能更好地提高冠心病的确诊率，减少其误诊率。
论文作者:王燕平,王向锋
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/8
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