滕伟 （辽宁省辽阳市中心医院普外科 111000）
【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术特殊情况的处理。方法 对我院自2001年6月以来开展的腹腔镜胆囊切除术术中遇到几种特殊情况的处理分析，必要时中转开腹，防止腹腔镜胆道手术并发症的发生。结果 腹腔镜胆囊切除术是基层医院实施胆囊切除的常规手术方式。
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【关键词】腹腔镜 胆囊切除术 特殊情况
【中图分类号】R615 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）37-0250-01
我院自2001年6月至今，己开展腹腔镜胆囊切除术（LC术）1058例，效果良好，对疑难及特殊病例积累了经验、教训，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组1058例中男性508例，女性550例，年龄14～78岁，平均年龄45岁，术前经彩超、CT及MRCP诊断为胆囊息肉280例，慢性结石性胆囊炎650例，急性结石性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿128例，其中胆囊萎缩并结石15例，合并有内科疾病如高血压、糖尿病、慢性肺病208例。
1.2 术中处理 术中经过分离，见胆囊颈部粘连较重，解剖关系不清，胆囊炎性粘连211例，占本组病例20%，胆囊壁厚度大于0.3cm、小于0.5cm1028例，胆囊单发结石290例，多发结石516例，术式选择顺行法950例，逆行法10例，顺逆结合73例，中转开腹25例。
1.3 治疗结果 本组1058例全部治愈，发生并发症36例，发生率3.4%。
2 讨论
LC术是国内开展比较迅速的微创技术，目前LC术占我院同期胆囊切除术94%，我们体会是：术前要完善各项准备，如上腹部彩超、CT及MRCP等，术者还要十分熟悉胆道解剖及其变异，准确辨认三管关系，正确处理胆囊管和胆囊动脉，这是提高LC术成功，减少并发症的关键，我们在LC术过程中处理比较困难的五种特殊情况体会如下：
2.1 胆囊三角区域脂肪肥厚所致三管关系不清128例，占本组病例12%，肥厚的脂肪组织掩盖了三管的准确辨认，如果再存在其它特殊情况，容易将胆总管和肝总管误认为胆囊管而造成损伤，我们体会是：首先用电凝钩挑起脂肪组织，钝锐结合，先切断可辨认的胆囊颈部组织开始操作，充分将三角区域的脂肪组织分开，明确三管关系后才能进一步操作。
2.2 胆囊位置和形态特殊引起的三管关系不清15例，占本组的1.4%，胆囊成葫芦形，壶腹部膨大明显，或胆囊管较短，使胆囊管汇入肝总管间隙过小，难以明确三管关系，我们体会是操作时一定要提起胆囊壶腹部并牵引，保持适当张力，紧贴壶腹部由远及近分离，要充分分离胆囊后三角的结缔组织，遇有小的出血不易盲目电凝，防止胆道损伤。
2.3 胆囊管汇入肝总管特殊行程，三管关系变异18例，占本组病例1.7%，正常情况胆囊管与肝总管多呈锐角相接，但本组病例存在四种变异情况：胆囊管很管几乎不存在;胆囊颈直接与肝总管汇合;胆囊管汇入右肝管;胆囊管较长，在十二指肠上方汇入肝总管。我们体会是采用逆行方式或顺逆结合方法操作，从胆囊壶腹部开始分离，确认胆囊管汇入肝总管后，距离胆总管0.5cm以上上可吸收夹，宁可胆囊管留的长一些，也不要伤及肝总管及胆总管。
2.4 胆囊颈部结石嵌顿或胆囊反复炎症发作周围粘连严重156例，占本组14%，此组病例视野不清，胆囊三角关系不清，分离胆囊管较困难，上夹困难，胆囊附着于肝床上，易出血。我们的体会是：①三管关系辨认清楚，②顺逆结合方法，③胆囊较大防碍术野，先行胆囊底部穿刺减压，以利显露，流了胆汁及时吸引，④掉入腹内的结石及时取出，可用网袋法取出，术毕常规冲洗及放置引流管。
2.5 胆囊管与胆总管交汇处结石嵌顿5例，占本组病例0.4%，刚开展LC术时，我们认为胆囊结石己接近胆总管，不全取出也不会引起症状，患者术后反复出现右上腹，与术前相似，后经开腹取出结石，症状缓解。
总之，开展LC技术对有特殊情况技术困难的病例，应遵循三条原则：①准确辨认三管关系，正确处理胆囊管和胆囊动脉是LC术的关键，②保持良好的显露和适当的牵引张力，以及采取顺逆结合的方式为最佳处理方法，③进行腹腔镜技术操作困难，处理三管关系无把握时，及时中转开腹手术，保证患者安全。
论文作者:滕伟
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年37期供稿
论文发表时间:2014-4-14
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