新医改以来我国卫生筹资的进展、问题与面临的挑战，本文主要内容关键词为：医改论文,进展论文,卫生论文,我国论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
卫生筹资是一国卫生系统的重要组成部分，关系到卫生资源的生产、分配和服务利用，不仅是如何向卫生服务提供资金保障的问题，更为重要的意义在于如何通过经济激励和财务约束等手段来影响卫生服务供方的利益机制和行为，从而激励其为民众提供具有成本效益、适宜的卫生服务。新医改的一个核心内容就是以筹资模式转变为突破口，推动医疗卫生体制、服务提供模式和居民就医模式的实质性转变，提高卫生服务的公平性、可及性及其质量，有效降低卫生费用宏观和微观负担，改进整个卫生体系的宏观绩效。
一、卫生筹资与投资的进展与问题
(一)新医改以来，我国卫生筹资投资领域进展显著
1.政府卫生投入大幅增长，居民卫生支出比重显著下降
2009年新医改以来，中国政府通过大幅度增加财政卫生预算投入和建设覆盖全民的医保体系，使卫生筹资体系发生了根本性转变。新医改四年来，公共财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到了5.7%。居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2005年的52.21%下降到2012年的33.4%①，负担逐年减轻。政府的目标是到“十二五”期末，使这一指标降到30%以下，以实质性地缓解“看病难、看病贵”问题。世界卫生报告提出的消除因病致贫的目标是个人直接医药付费比例控制在15%～20%。我国个人直接付费在卫生总费用中的比例近几年有明显下降，但要实现20%左右的目标仍然需要付出很大的努力。
2.建立了以一般税收筹资与社会医疗保险筹资大致均衡的混合型卫生筹资结构
根据2012年全国财政收支决算，2012年全国财政直接用于医疗卫生服务的总投入=财政卫生总投入(7245.11亿元)-医疗卫生行政管理事务(173.68亿元)-食品药品监督管理(151.87亿元)=6919.56亿元。
2012年，医疗卫生社会保险筹资=[城镇基本医保基金收入6939亿元-财政对城镇居民医保的补助469.16亿元-财政对职工医保的补助84.1亿元]+[新农合筹资2484.9亿元-财政对新农合的参合补助2035.10亿元]=6835.54亿元。因此，总体来看，通过以一般税收为主的公共财政筹资和社会医疗保险筹资的比例大致为1∶1。
此外，从财政投入结构来看，2012年财政用于供方的投入，即投入公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构的资金分别为1013.46亿元、863.18亿元和1101.56亿元，三者合计2978.2亿元；财政用于需方的投入，即医疗保障投入为3657.41亿元。总体来看，财政卫生投入的55%用于“补需方”。
3.通过需方补助，在较短时期内实现了医保制度的全覆盖
截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。2012年，新农合参合人口8.05亿人，参合率达98.3%，城镇职工和居民医保参保达到5.36亿人。国家财政共投入6800多亿元，其中中央财政投入近3000亿元，支持了新农合、城镇居民医疗保险制度的建立，补贴标准从开始试点时的20元，提高到了2013年的280元。同时，财政还出资解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题，并扩大了医疗救助范围，提高救助水平。
资料来源：《中国统计摘要·2013》《中国卫生统计年鉴·2012》《2011年中国卫生总费用核算结果与分析》。
4.加大供方投入，“强基层”、“筑网底”，并支持公立医院改革
通过加大供方投入，建立健全了基层医疗卫生服务体系。2009-2012年，政府投资1300多亿元用于基层医疗卫生机构的硬件建设(包括基层医疗机构的基本建设、重大设备购置、改造维修等)和软件建设(包括乡镇卫生院招聘医师、万名医师支援农村、定向医学生培养等)。此外，每年安排16亿元支持基层医疗卫生机构施行绩效工资制度改革，促进“优劳多得”。同时，为了支持公立医院综合改革和发展，中央财政四年累计投入了800多亿元。2012年启动了县级公立医院的改革试点，对试点取消“药品加成”的311个县医院每个县安排补助资金300万元，共投入了9.3亿元。
(二)存在的问题
1.换个角度来看，居民卫生费用负担并未实质性减轻
衡量居民疾病经济负担是否真正减轻、群众是否真正得到了改革的实惠，居民现金卫生支出占卫生总费用的比重是一个显示性、中介性指标，最终结果更应该看“个人卫生支出占可支配收入(纯收入)的比重”。从表1可看出，除2010年外，2009年和2011年，城乡居民个人现金卫生支出增幅均高于其收入的增幅，这也就意味着“个人卫生支出占可支配收入的比重”事实上不降反升，居民直接支付的卫生费用负担并没有减轻。尤其是2011年农村居民现金卫生支出比上年大幅增长31.06%，远远高于同期农民人均纯收入的增幅(17.88%)。在已基本实现全民医保的情况下，居民个人现金卫生支出不仅没有下降，反而仍较快增长，这表明医保报销带来的好处已基本被医疗费用的快速上涨所抵消，这一现象值得高度关注。
卫生总费用的快速增长，医疗需求释放和服务利用提高是其中一方面的原因，但也存在着卫生服务的过度利用和费用非正常增长等不合理因素。例如，有资料显示，2009年全国输液量达104亿瓶，相当于13亿人每人每年输液8瓶，远远高于国际上2.5～3.3瓶的水平。类似这种过度用药的现象，不仅给国家和人民群众造成沉重的医疗费用负担，也极不利于人民的身心健康，与新医改的方向背道而驰。
政府卫生投入与居民卫生费用负担并非简单的跷跷板关系：并不是简单的政府投入多，居民负担就轻；政府投入少，居民负担就重。张毓辉等(2011)通过某省的案例研究显示，尽管个人卫生支出占卫生总费用比重近年来较大幅度下降，但同期居民灾难性卫生支出和致贫现象有所增加。问题的关键是要通过改革不合理的体制机制，提高整个卫生服务体系的效率和质量。如果卫生总费用随着国家财政投入和医保投入的增加而水涨船高，刺激非正常的费用增长，放大既有体制中的不合理、扭曲性激励，则投入再多的钱也可能“打水漂”。
2.“强基层”目标并没有真正实现，服务利用呈现逆向流动
新医改四年来，“保基本”目标可以说大体实现，但离“强基层”还很远。得益于政府大规模的投入，基层医疗机构的硬件水平快速提上去了，但服务能力还是上不去，以前是“平房、板凳、嗑瓜子”，现在是“楼房、沙发、看电视”，无法吸引群众就医，也导致资源的浪费。总体来看，政府仍习惯性将钱投到房屋、设备等物质资本上，而在投资医务人力资源和激励医务人员尽责尽职方面缺乏经验和技巧。
在这种情况下，近年来基层医疗卫生机构服务利用率出现下降趋势。政策目标是希望基层医疗机构能够担当居民的“健康守门人”的角色，处理常见病、多发病，并承担社区居民的慢性病管理，但现实是基层根本无法胜任。现在复杂的高血压、中风、心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性综合性疾病管理，基层医疗卫生人员根本难以胜任，民众对其也缺乏信任。与此同时，基层医疗卫生单位专业技术人才流失现象十分普遍②。新医改所致力的一个目标，就是合理分流患者，让患者随医疗资源的配置一起下沉，以缓解看病难、看病贵的矛盾。但从安徽模式的现实情况看，患者还在不断地向上级医疗机构聚集，大医院的压力仍未有效减轻。2010年全国城市医院和县医院门急诊人次分别比上年增长7.90%和7.39%，而2011年增速则上升至11.18%和27.14%。与之相比，2011年社区卫生机构门急诊人次数增长速度下降，乡镇卫生院甚至出现了负增长(-3.40%)，住院服务利用也出现大体相同的趋势。另据卫计委发布的《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2012年尽管基层医疗卫生机构门诊量增加3.0亿人次，增长7.9%，但由于医院门诊量增速高于基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构占门诊总量的比重下降1.1个百分点。
由于缺乏服务能力，基层医疗卫生机构对药费收入的依赖程度进一步提高。2012年，社区卫生服务中心门诊药费占门诊费用的69.1%，比上年提高1.7个百分点；住院药费占住院费用的46.5%，比上年提高0.7个百分点。乡镇卫生院门诊药费占门诊费用的54.9%，比上年提高1.7个百分点；住院药费占住院费用的48.2%，比上年提高1.4个百分点。
3.医保基本实现全民覆盖，但内涵建设任务很重
一是医保全民覆盖尚需进一步深化。真正的全民健康保障包括制度覆盖、服务覆盖、经济覆盖三个方面，目前我国还仅是实现了医保制度的全覆盖，即“低标准、广覆盖”，还没有做到服务全覆盖和经济能力的全覆盖。
二是当前医疗保障体系呈“碎片化”特征。总体来说，我国医保制度建设走的是一条“制度分设、自下而上、由点扩面、增量推进”的改革路径，这种“渐进式”模式有利于减轻改革阻力，保证平稳推进，但也不可避免地产生了制度“条块分割严重、碎片化现象突出、政策制度缺乏衔接”的问题，使得不同人群待遇水平相差较大，区域之间、城乡之间医疗保障事业发展失衡。同时，医保分属不同的行政部门管理，管理资源分散，既影响了经办效率，增加了管理成本，又给群众带来了不便。此外，统筹层次较低，国际经验表明，统筹水平越低，风险分担、合作共济的能力就越弱。
三是医保还未能切实发挥“第三方购买”的功能。从实施社会医疗保险制度的有关国际经验看，医保机构的重要职责是对服务提供方形成有效的监管和约束，主要手段既包括医保支付制度的不断调整，如实施总额预付、按病种付费等，也包括对临床路径、价格以及服务质量的全面监控，以约束服务机构行为，提高保障效率。相比而言，受管理相对粗放、统筹层次低等一系列因素影响，我国有关医疗保险在对供方监管方面的作用还不够，不仅影响参保者权益，也不利于医疗保险基金的安全。
四是医保治理机制亟待完善。当前我国医保管理机构将工作重点主要放在维持基金平衡上。然而，医疗保障绩效的评判标准并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于参保者公平、方便地利用医疗服务。片面强调医疗保险基金平衡问题，单纯以经济手段对医疗机构进行总额控制，造成医院接收医保病人越多，反而可能要承担更多的医保结算损失，导致医院以各种方式推诿医保病人。
二、我国卫生筹资面临的主要挑战
1.卫生筹资的可持续性
一方面，公共财政供给状况正在发生改变，由过去十年来的高速增长进入中速增长，甚至低速增长的轨道。2013年上半年中央财政收入同比只增长1.5%，而全国医疗卫生支出3806亿元，同比增长22.3%，是所有政府支出中增长最高的类别，但是未来能否持续保持这种增速，令人担忧。政府已清楚地表明加大对经济增速放缓的容忍度，这都预示着财政收入高速增长期已经过去，依靠财政不断加大卫生投入显然不可持续。另一方面，随着老龄化进程加速，卫生支出需求将不可避免地会进一步膨胀。目前我国60岁以上的老人有1.6亿人之多，其中80岁以上的老人有1800万人之多，是典型的“未富先老”的国家。到2040年，中国60岁以上的老人将占总人口的近1/3，其中80岁以上的老人将在6000万人以上。统计显示，60岁以上老人的平均医疗费用是60岁以下人的3倍。2009-2011年我国卫生总费用年平均增长速度为13.61%，高于同期GDP的年平均增长速度(9.59%)。三年间卫生消费弹性系数为1.42，即GDP增长1%，卫生总费用增长了1.42%，这表明随着社会的发展，卫生支出的增长将高于经济增长和财政收入增长，这对卫生可持续筹资将带来很大压力。根据人口迭代模型，狭义卫生总费用(不包括长期护理等支出)占GDP比重将由目前的5%左右上升到2020年的7.3%，再进一步上升到2050年的9%(见表2)，其中人口结构变动因素能解释这种近翻倍增长的1/3。政府卫生支出占GDP比重的上升将成为中国继养老金缺口之后的第二大国家财政风险的来源。
2.卫生筹资的公平性
从社会公平的角度看，税收筹资模式比社会保险模式在分担成本上更加公平，其次是商业化的健康保险，再次是医疗储蓄个人账户，最不公平的就是个人现金支付(A.Wagstaff et al.，1999)。2010年的世界卫生报告认为，提高卫生筹资公平性和改善效率具有同等重要的地位。当前中国已基本建立了全民医疗保险体系，总体上促进了卫生筹资公平性的提高，但仍然存在不少突出问题。其一，筹资的累退性。无论是现有城镇职工医疗保险按工资一定比例缴费，还是城镇居民医疗保险和新农合按定额缴费，都表现出缴费负担的累退性，即收入越高的参保人，缴费负担(占收入比重)低于收入低的参保者。其二，受益的非公平性。在现行政策下，往往是负担能力越强的参保人对医疗卫生服务的利用越充分，受益越多；而低收入者在面对总费用的高增长和实际报销比例有限的情况下，则可能由于无法承担起自付费用而形成对卫生服务利用的强制性受限。
3.卫生支出绩效改进不明显
在大幅增加政府投入中，官方提出要追求“花钱买机制”、“花钱换机制”、“花钱建机制”。李克强总理说：“钱要花在刀刃上，花在建机制上。我们先把医疗保障的网织起来，网绳可以慢慢加粗。”特别要注重“花钱换机制”，机制建设要尽可能完整，不能“碎片化”，以收到事半功倍之效。但在现实中，与卫生投入的快速增长相比，机制建设、机制改革的步伐进展缓慢。钱是大手笔地花了，但在供方机制建设方面的进展不大、成效不彰，特别是当前公立医院运行机制、激励机制、收入模式并没有发生根本性、实质性的变化，药品收入占医院收入的比重还是居高不下，公立医院在履行公益性功能与维持自身运行、承担社会责任与补偿机制之间的关系也没有清晰。
三、应对挑战，以卫生筹资为基点深化医药卫生体制改革
当前我国新医改已进入深水区、攻坚期，很多深层次障碍和问题都无可避免地涉及政府职能。新医改以来，我国政府卫生管理职能还没有调整到位。一方面，政府总体上垄断了办医权和卫生资源配置，在医疗服务领域过多地施加了行政化控制、垄断和不当干预；另一方面，政府在公共筹资、基本保障、制度供给优化和监督等领域的职能尚没有充分履行好。新医改改到深处、改到源头，其核心在于改革政府职能。因此，改革的关键是要纠正政府在医疗卫生领域的越位、缺位、错位问题，基本思路：一是要转变政府管医、办医职能，简政放权，下决心推进医疗资源的社会化；二是要强化政府筹资职能，加快完善医保体系，增强卫生筹资的公平性；三是要强化政府制度供给职能，重塑激励约束机制。
1.转变政府管医、办医职能，简政放权，推进医疗资源的社会化
供方体系的改革是整个医药卫生体系改革最难的部分，也是决定新医改成败的关键。目前我国医疗服务主要仍依托着庞大的公立医院系统，但公立医院又必须靠服务和药品收费来获得收入以维持运作和发展，政府补助只占公立医院收入不到10%。现有供方体系很难适应整体改革的要求，既缺乏改革动力，也缺乏对改革的响应性(responsiveness)。现阶段中国医改推进的真正阻力，主要在于由政府力量为背景的各种各样的行政垄断力量，主要包括：政府卫生部门对办医权的垄断、公立医院对医疗服务行业的垄断、医院等级划分的行政垄断、对医疗人才的行政化管理和垄断、医保资源的行政垄断。
公立医院改革试点方案提出了“外加推力、内增活力、上下联动”的改革思路，但在现实中难以落实：“外加推力”即外部能够产生足够的改革推动力，这需要有非公立医疗机构与公立医疗机构之间的良性竞争，切实消除各种垄断和规制，下决心推进医疗资源的社会化；“内增活力”则需要公立医院转变事业单位的运行机制，需要“管办分离、政事分离”。上述两个方面，都无不涉及政府职能转变。因此，须以政府职能转变为中心，简政放权，下决心推进医疗资源的社会化：一方面要扫除社会办医的障碍和不合理规制，切实落实社会资本办医的税收、医保定点、重点学科建设等优惠政策，引导社会资本以多种方式参与部分公立医院改制重组，鼓励社会资本多种形式的公益性投入；推动社会化的非营利性医院成为医院的主体，使作为自由执业的医生成为医生队伍的主体，打破在准入、规划、科研、定价、医保等方面的垄断，或完全取消这些行政管制，如取消医院人员编制和评级管理制度。另一方面政府部门要切实转变对公立医院的管理，加快改革步伐，真正落实医院的独立法人自主地位，充分放权，赋予公立医院自主人事管理权和收入分配权，鼓励医院内部用人制度、收入分配制度改革。唯如此，公立医院改革才能真正破题。
2.强化政府筹资职能，加快完善医保体系
在已进入全民医保的背景下，当前和今后一个时期，医保改革和体系建设的重点将由“十一五”期间的“扩围提标”转向“提升质量和效益”，要放大基本医疗保障功能与绩效，改进制度运行效率。正确把握基本医保在医改中的基础性作用，支持、引领基本药物制度、基层医疗卫生机构建设、公立医院改革等三个领域，充分发挥医保对医改的促进功能。一是要强化制度整体设计，推进资源整合和制度融合，统筹协调管理。需要考虑将基本医疗保障体系从现行分散化、碎片化的社会医疗保险制度，改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度。二是要统筹衔接，加强转移接续，提高卫生筹资统筹水平，特别是在人口较少的地区，尽快从县级统筹向市级和省级统筹过渡。
3.加强制度供给职能，加快探索先进的支付制度，并注意适用性
新医改需要积极推动使用一系列能提高效率的政策工具，包括供方支付方式改革、需方合理需求的引导、合同管理、以绩效为基础的服务购买等。对服务提供者的费用支付方式是一个非常复杂的问题。目前国际上没有哪一种支付方式是完美无缺的。一个总趋势是改变对公立医疗机构的财政预算投入方式以提高效率，即对公立医疗机构的支付从投入为基础(如人员和床位)转变为以产出为基础(按诊疗人次或病种)。不同的支付方式对服务提供者将产生不同的激励机制，如按服务项目支付鼓励服务提供者提供尽量多的服务，在某些情况下可能需要这样的机制，比如免疫接种。但是如果所要解决的首要问题是控制费用，按服务项目支付就不可取了。与之相反，按人头支付鼓励节省费用，但也存在着诱导服务供给不足的弊端。在对住院服务的支付上，越来越多的国家采取按病种支付的方式(DRGs)。实现按病种支付需要一定的基础条件，即有足够的病种成本或费用信息和完善的电子病历，初期往往能够较好地控制成本，但需要不断调整才能使其效果持续。在实施按病种支付方式的过程中很容易出现诊断升级(DRGs蠕动)的现象，即医院把比较简单的病例归到比较复杂的病例中从而得到较高的单位支付金额，同时患者的重复住院率可能会提高，甚至出现分解住院的现象。总之，任何一种支付方式都各有利弊。国际上对服务支付方式的讨论很多，最终的选择还要根据各自国情来决定，可以有机结合不同的支付方式，减少单一支付方式的弊端。另一个与之相关的问题是要有一个统一的支付标准。如果在一个系统中存在多种筹资机制而且各种机制采用不同的支付方式，服务提供者很容易进行成本转移，从而达不到社会所预期的结果。
4.千方百计提高卫生投入绩效
在卫生投入持续增加的背景下，更应关注投入的效率和绩效。在保持投入总量不减少的前提下把投入的资源转化为具有成本效果的服务，建立激励机制，鼓励提供防治结合、成本效果好的服务。医务人员行为是影响资源效率的最重要因素，需要通过建立适宜的激励机制，包括经济激励和非经济激励机制，改变医疗服务供方在药品使用、医疗技术利用等方面的扭曲行为，促进卫生资源合理使用。同时要深入研究和分析导致资源浪费的主要因素，如药品利用、基本建设投入和利用、医疗高新技术设备的引进和过度使用等，并采取相应的政策干预。
①新医改以来，居民个人卫生支出占卫生总费用比重连续5年下降，2008-2012年分别为40.4%、37.4%、35.3%、34.8%、33.4%。
②第四次国家卫生服务调查显示，乡镇卫生院卫生技术人员中，中专及以下和没有学历的人员比例达63%，村级卫生组织中这一比例高达90%，其中1/3的村医没有学历；人才下不去也留不住。
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