（成都市公共卫生临床医疗中心重症二病区；四川成都610000）
【摘要】目的：探讨重型破伤风患者的临床特征，总结护理要点。方法：9例重型破伤风患者在去除传染源，处理创口、中和机体内游离毒素、镇静，控制肌肉强直和抽搐、抗菌治疗基础上，给予科学的消毒隔离防护措施和有效护理及心理干预。结果：9例重型破伤风患者7例治愈出院、2例自动出院，无一例发生护理并发症。结论：对重型破伤风患者采取科学及时有效的治疗和护理是完全可以治愈的。
【关键词】重型破伤风；临床特点；护理要点
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）16-0058-01
破伤风系由破伤风杆菌的感染所致。破伤风杆菌属革兰阳性产芽胞性厌氧菌，广泛地散布于泥土中，粪便中亦含有该菌。单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头、玻璃等的碎片同时存在。破伤风杆菌仅孳长在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩，因而产生特异性的肌肉痉挛。如不及时治疗，死亡率在10～40%左右。自2012年2月-2016年2月，我院收治成人破伤风29例，其中9例为重型，现将这9例重型破伤风患者的治疗及护理报告如下：
１临床资料
1.1 一般资料
自2012年2月-2016年2月，我院收治成人破伤风29例，其中9例为重型，男8例，女1例；年龄34-76岁，平均54.44±12.80岁。职业：农民7例，无业2例。病因：足部外伤(包括竹篓刺伤、秸秆刺伤、木头刺伤、铁片刺伤等)6例，生锈铁器击伤头部1例，静脉注射毒品2例。潜伏期：10+小时—25天，7例潜伏期在7天内，平均潜伏期为8.67±7.40天。
1.2 临床特征
本组9例患者均神智清楚，有程度不同的咀嚼肌痉挛，张开及吞咽困难、呼吸困难和牙关紧闭，肌痉挛发作频繁或呈持续状态。
1.3治疗方法
1.3.1 去除传染源，处理创口 对确定的伤口、伤口未愈者行彻底清创，清除坏死组织、异物、碎骨，深部伤口则充分暴露，敞开伤口充分引流，加强换药。术后用3%过氧化氢湿敷或浸泡Q0.5h-Q4h。
1.3.2 中和机体内游离毒素 本组病例予以破伤风抗毒素（TAT）51000U，静脉滴注，1次。TAT过敏者，则换用破伤风免疫球蛋白（TIG）3000U肌注，分3等分肌内注入3个不同部位。
1.3.3 积极控制抽搐和痉挛发作 控制和解除全身性肌肉痉挛是治疗的重要环节之一[1]。本组患者均定时给予静推地西泮20mg Q4h-Q8h控制肌肉痉挛及抽搐，同时苯巴比妥100-200mg Q8h静推镇静；有创呼吸机通气者则持续泵入咪达唑仑。所有患者症状减轻后，逐渐减量上述药物．最终停用苯巴比妥，予口服地西泮2.5mg-5mg Q8h维持并逐渐减量至停用。
1.3.4 抗菌治疗 主要目的在于杀灭体内可能存在的破伤风杆菌繁殖体，减少外毒素产生，本组征对破伤风杆菌，均选用青霉素（960-1200万U）联合甲硝唑1g/日抗菌治疗，取得较好的疗效。
2结果
自动出院2例，住院时间为1-2d；另7例住院天数7—55d，平均21d。治愈7例，总治愈率为77．78％ 。
3 护理要点
3.1一般护理 患者住单人间空调房，病室保持安静，光线柔和，各种治疗护理操作集中在镇静剂发挥最大疗效时进行[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆为了防止意外，设专人护理，发生抽搐时，将纱布包裹的压舌板放于患者的上下臼齿之间，防止舌咬伤，同时注意防止头部及四肢不受受损及坠床。
3.2 气道管理 破伤风主要致死原因是呼吸肌持续痉挛[2]。因此，对频繁抽搐不易控制致窒息者，应及早施行气管切开术，以维持良好的通气功能。本组7例行气管切开。
3.2.1保持呼吸道通畅 定期吸痰，保持呼吸道的通畅是重症破伤风治疗的关键。目前临床上主要有开放式吸痰和密闭式吸痰两种。对于无机械通气的患者采用开放式吸痰法。应用一次性吸痰包，达到无菌操作。但对机械通气的患者使用开放式吸痰务必会影响患者的通气量。因此要采用密闭式吸痰法，此方法可有效维持SpO2和血流动力学的稳定，减轻低氧症的症状，保持肺萎缩的发生，同时降低心肌耗氧量。从而减轻吸痰对患者呼吸和心血管系统所造成的不利影响[2]。密闭式吸痰是在密闭式的条件下进行的，避免吸痰时分泌物的飞溅，从而避免污染环境及工作人员。密闭式吸痰管要求每日更换，如有堵塞及时更换。吸痰负压在0.02-0.03kpa之间对病人刺激较小，可避免阵发性痉挛[2]。
3.2.2充分湿化：气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。气管内湿化方法、次数及24h的总湿化量应根据分泌物的量、粘稠度及抽吸情况而决定。微量泵持续滴入可有效减少对患者的刺激[3]。套管口覆盖双层生理盐水纱布，纱布以湿润不滴水为限。
3.2.3预防局部感染：气管内套管每日取出彻底清除管内痰痂，然后煮沸消毒。要求每日2次。气管导管的纱布应保持清洁干燥，每日更换2次，如果污染随时更换。外套管一般在手术后1周气管切口形成窦道之后可拔出更换消毒。
3.2.4关心体贴病人，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防病人因急躁而自己将套管拔出，必要时可设法固定双手。
3.3 皮肤护理 所有患者均行皮肤护理，Q2h定时翻身防止形成压疮，9例重型破伤风患者中有7例出现腹泻，及时给予肛管持续引流及止泻后未发生压疮；1例在当地医院治疗后转入时已合并有骶尾部及踝关节处压疮，给予积极的处理及皮肤护理后患者的压疮痊愈；余无压疮发生。
3.4 泌尿道护理 安置尿管者严格按照泌尿系插管管理，本组无一例发生泌尿系感染。
3.5饮食护理 重症破伤风患者张口困难，无法进食。为了加强营养，维持体液平衡，、用输液器经鼻饲管持续泵入营养液如安素、蛋白粉等，鼻饲时患者床头抬高30度，根据患者情况调整泵入速度，一般刚开始以60-80ml/h泵人?，病人在无返流的情况下可给予120ml/h持续泵人。24h的量不超过1500ml。鼻饲者妥善固定鼻饲管，保持通畅，鼻饲管在无堵塞、扭曲、鼻粘膜损伤的情况下一般不宜更换，因擦管刺激咽喉部会引起喉肌痉挛[3]
3.6心理护理 重症破伤风患者抽搐时有濒死感，且神志始终清楚，因此患者异常痛苦、恐惧，缺少治疗疾病的信心。护士要多与病人沟通，及时给予心理疏导，使其保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。对于行气管切开的患者，采用非语言交流形式，如触摸、眼神、手势等，尽量满足患者的需要。
3.7严格消毒隔离? 破伤风患者必须单间隔离，谢绝探视，医务人员进入病室内要穿隔离衣、戴隔离帽，戴口罩、手套，身体有伤口时，不能进入病室工作。接触过伤口的器械，先用1%过氧乙酸浸泡10分钟再高压灭菌。伤口处更换的敷料要立即焚烧，病人用过的碗、筷、药杯等用0.1～0.2%过氧乙酸浸泡后，再煮沸消毒30分钟。排泄物消毒处理后倾倒，尽可能使用一次性材料物品。
4.小结
在治疗重症破伤风的过程中，加强病情的观察，及时的行气管切开，保证患者呼吸道的通畅；并且做好气管切开后气道的管理；做好皮肤、泌尿道、饮食、心理的护理；落实消毒隔离措施，对促进患者的康复及切断传染病的传播途径有很重要的意义。
参考文献
[1] 段惠玲, 吴素静. 13例重症成人破伤风的救治与护理[J]. 中国民康医学, 2011, 23(9):1166-1167.
[2] 黄秀金.成人重症破伤风的护理进展[M].内科2011（3）：272.
[3] 刘正玲.重症破伤风患者的护理[J].实用临床医药杂志2011（18）：116.
论文作者:冯静
论文发表刊物:《医师在线》2018年第16期
论文发表时间:2018/11/17
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