浙江大学医学院附属儿童医院 310052
【中图分类号】R816.41【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-075-01
1 病例报告
患儿，女，10岁，因发热咳嗽2月入院。2月前疑似进食食物后出现呛咳，之后出现发热，最高体温39°C，口服退热药体温可以降至正常，但易复升，伴咳嗽，初为阵发性干咳，偶有咳出黄痰，偶有气喘，无气促、发绀，多次至当地医院就诊，考虑“肺炎”，先后予“阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦”等药物治疗，体温仍有反复。入我院前2天于当地医院查胸部CT提示“右肺下叶后底段支气管异物伴阻塞性肺炎。既往史：2015年12月曾患“水痘”；否认咳嗽气喘史、结核接触史；起病前可疑食物呛咳史；家族史无特殊。查体:T 37.1°C，P 76次/分，R 26次/分，BP103/73mmHg，神志清，精神可，咽充血，呼吸平，两肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及啰音，心脏及腹部查体未见明显异常。外院行纤维支气管镜检查报告示：右下叶基底段支气管异物（未取出），右下叶支气管粘膜炎症。入院诊断：右肺异物，急性右侧肺炎。入院后完善心电图、凝血功能等检查，排除禁忌后于入院当天下午在我科呼吸内镜室行呼吸内镜检查（仪器型号：OLYMPUS P260）。具体过程：患儿在力月西镇静+利多卡因表面麻醉下行肺内异物取出术，进镜后右下肺可见异常反光物，予活检钳钳取，取出一枚黑色较软球形异物（珍珠奶茶内珠子），直径约0.7cm，再次进镜，可见右下支气管少许黄白色分泌物，经生理盐水灌洗洗出少许痰栓，左右肺内未见明显异物残留，痰液较术前减少，术中及术后血氧饱和度、呼吸、心率正常，过程顺利，术后两肺呼吸音听诊对称。入院后予哌拉西林他唑巴坦静滴抗感染，住院3天复查胸片提示右下肺不张恢复，带口服抗感染药物出院，出院2周复查胸片肺部感染好转。
2 讨论
气管支气管异物是儿科常见的意外伤害之一，多发生于５岁以下儿童，３岁以下最多[1]，呈逐年上升趋势[2]。多数因家长知识缺乏、留守儿童等因素往往看护不细致，以及儿童自身机能状况（如牙齿发育不全、咀嚼功能差等），加之进食时嬉笑、哭超等将异物呛入呼吸道[3]，也可由家长或较大儿童喂养幼儿不恰当的食物引起误吸入呼吸道[4]。文献报道及临床实践中多见的异物种类繁多，有花生、黄豆、瓜子鱼刺、肉、骨等。该患儿属学龄期年长儿，该年龄较少见支气管异物，但因进食珍珠奶茶需采用吸管吸取木薯制成的圆珠，使得吸入异物更显大大增加。
支气管异物是慢性肺疾患但病因之一[5]。由于异物吸入时间较长，异物下方气管粘膜肿胀，呼气时气流难进故右下肺出现不张。吸入的植物性异物含有脂肪酸类有机物质，从而引起气道粘膜反应，伴有咳嗽、不规则发热、炎症指标上升等合并感染表现。本病例中患儿病史至少2月，外院反复抗感染治疗欠佳，行胸部CT+气道重建右下支气管异物影，才明确支气管异物诊断。尽管异物呛咳史不确定，患儿年龄也非支气管异物多发年龄，但当常规抗感染治疗效果欠佳时需注意鉴别支气管异物。该患儿异物取出前反复抗感染症状未改善，异物取出抗感染治疗肺部感染恢复良好，无后遗症。
支气管异物是儿童慢性咳嗽常需鉴别的疾病，多数有异物呛咳史，但无明确呛咳病史的慢性咳嗽患儿也应注意鉴别支气管异物。该患儿为10岁女孩，患儿为年长儿，生长发育及智力水平同正常同龄儿，病初否认异物呛咳或吸入史，病史采集时否认异物吸入史，异物取出后单独询问患儿，确有进食珍珠奶茶呛咳史，因担心父母责备而隐瞒。因支气管异物诊断时病史特点的重要性，因此对于异物吸入史、反复呼吸道感染等病史应详细询问，避免重要信息的缺失而影响诊断。
多数支气管异物有影像学改变，对于慢性咳嗽患儿，特别是抗感染效果欠佳、两肺呼吸音听诊不对称者应及时完善肺部影像学。但胸部X线、透视常存在假阴性结果，且易受患儿哭闹等因素影响判断，有条件者可行胸部CT+气到重建协助诊治疗。早期应用纤维支气管镜诊疗可大大提高诊断率，减少小儿致残及死亡[6]。对于影像检查正常的患儿，可通过症状、体征等判断是否存在支气管异物，对于高度怀疑或不能排除支气管异物的患儿，可行纤维支气管镜（纤支镜）检查可进一步明确诊断，便于及时予以有效的治疗方案。
呼吸内镜检查及治疗已越来越多应用于临床，随着技术水平的不断提升，纤维支气管镜已成为支气管异物的重要诊治手段。纤支镜介入可以避免漏诊、误诊，缩短病程，避免慢性肺疾患的发生和发展，取得内科常规治疗所不及的疗效，减少开胸创伤性治疗。对于临床怀疑的异物吸入者，或明确有异物呛咳史者，或硬气管镜摘取破碎异物后，以及难治性、慢性咳嗽，反复呼吸道感染等患者，应及早采用呼吸内镜诊治。
因支气管异物可引起窒息甚至死亡的严重后果，儿童异物吸入重在预防，对于年幼患儿尽量给予患儿该年龄段事宜进食食物，如3岁以下儿童避免进食坚果、果冻等食物，玩具避免过小，进食食物尽量保持安静，避免大笑、哭吵，监护人需加强看护等，提高家庭成员对儿童意外伤害的预防知识，加强对幼儿但监护，同时加强避免气到异物的知识宣传，有效预防呼吸道异物的发生。
参考文献：
[1]张亚梅，张天宇．实用小儿耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011 ：418
[2]张静等.气管和支气管异物住院儿童的流行特征及其预防.中国妇幼保健，2004，11：95-96
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[4]周静，周颖，儿童气管支气管异物临床观察与分析.护士进修杂志，2014，29（7）: 628-630
[5]江沁波，刘玺诚，江载芳.儿童气管支气管异物临床诊治讨论.中国实用儿科杂志，2004，19（12）：734-737
[6]刘玺诚.儿科纤维支气管镜术的进展[J].中华儿科杂志,1999,37(12):765-766.
论文作者:王玉琪
论文发表刊物:《临床医学教育》2016年7月
论文发表时间:2016/10/26
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