臧雪红
【摘 要】 目的 分析护理干预对脑卒中患者康复依从性的影响。方法 2013年2月～2014年1月，对照组（n=90）、观察组（n=94）分别采用常规护理以及强化护理干预，对比住院期间、3个月后康复依从性。结果 出院3个月后观察组获得随访90例、对照组获得随访89例。出院3个月后，观察组与对照组身体锻炼依从率、锻炼监测依从率、主动寻求建议依从率、总依从率低于住院时，差异具有统计学意义（P＜0.05）；住院时、出院3个月后，观察组身体锻炼依从率、锻炼监测依从率、主动寻求建议依从率、总依从率高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 护理干预有助于脑卒中患者康复依从性，但随着时间的推移，依从性不断下降，锻炼监测、主动寻求建议依从性仍偏低。
脑卒中是我国居民死亡首位病因，年发病率约为120/10万，新增患者约200万例，年增长率约10%～15%[1]。脑卒中存活患者多伴有不同程度功能障碍，致残率高达75%，其中重度残疾占40%。脑卒中还极易复发，初发者2年内再发率约为40%～60%。脑卒中患者长需他人照料，长期用药，给家庭、社会带来沉重的负担，已成为社会性公共卫生问题。2011年WHO出版《全球心脑血管疾病预防与控制手册》指出，缺乏康复训练是导致脑卒中复发、延缓恢复的第四大危险因素，一项Meta分析显示，若不能及时有效的训练，卒中发作12个月身体功能恶化率可达20%～40%，约60%的患者3年内出现严重功能障碍[1]，大量研究显示卒中后早期康复训练有助于防治卒中并发症、后遗症，改善患者生命质量[2]。但遗憾的是，我国脑卒中患者康复依从性较差。有鉴于此，我院试开展针对性护理干预，旨在提高脑卒中患者康复依从性，取得一定成效，现报道如下。
资料及方法
1．一般资料
以2013年2月～2014年1月，医院神经内科、康复科收治的脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①临床确诊；②非姑息治疗，未合并其它类型高度致死性疾病，如恶性肿瘤，以脑卒中为主症；③知情同意。共纳入患者184例，其中男120例、女64例，年龄50～79岁、平均（70±9）岁。职业：脑力劳动61例、体力劳动123例。文化程度：文盲43例、小学47例、初中50例、高中及以上41例。性格：内向87例。初次发作距今病程14日～11年、平均（47±33）日。出血性21例、缺血性155例、混合型8例。卒中次数1-6次、平均（1.3±0.2）次。遗漏症状1-6种、平均（2.7±1.4）种。自理程度：大部分或完全依赖17例、部分依赖27例、小部分依赖59例、独立完成81例。偏瘫79例。平房或1楼61例。有配偶150例。家庭支持情况：完全支持53例、部分支持110例、不支持21例。据入院顺序，将患者随机分为对照组（n=90）、观察组（n=94），两组患者年龄、性别、病情。自理程度、家庭支持情况等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
2．方法
2.1对照组
按照脑卒中恢复期护理路径进行护理，包括治疗护理、基本的健康教育、康复训练指导等，出院前，发放脑卒中家庭康复手册，若患者及其家属要求获得更丰富的康复内容，也可由康复科安排训练。
2.2观察组
给予系统性的护理干预，主要分为四个部分。
（1）健康教育：①在患者病情稳定后即进行健康教育，首日，主讲脑卒中概念、危害、复发相关知识、危险因素、功能锻炼相关知识，其中功能锻炼健康教育可配合康复指导开展；②在患者出院后再次进行健康教育，时间30min，主要内容包括出院后坚持训练目的、重要性，预防脑卒中复方用药知识、高血压控制、情绪与性格特征与复发相关性、脑卒中复发预警信号等，康复训练基础知识，什么是有氧运动、如何正确的进行床以及椅转移、肢体功能锻炼的技巧与范围、正确的坐卧站姿等；③出院后前3个月，每周电话随访1次，同时每月举行1次讲座，邀请患者来院，前半个课时巩固学习卒中、康复训练基础知识，重点讲解康复训练常见问题，后半个课时鼓励病友间相互交流。
（2）生活行为干预：通过健康教育，使患者了解日常生活行为中的危险因素，如过度有氧训练、情绪激动、饮食不调、用力起坐等，传授基本的饮食控制策略，纠正不良生活行为习惯。
（3）心理支持：每个患者在出院前都抽出30min，进行一对一心理咨询，深入沟通，了解患者康复训练过程中出现的主要心理问题，主要包括康复信息不足、自暴自弃、家庭支持不够灰心丧气、病耻感等，心理问题与卒中严重程度、心理特征、文化水平、家庭与环境因素有关。出院后1个月，返院，进行焦点问题心理支持，首先，开展例外问询，采用预设性的问题，如“你是不是决觉得自身状况较发病前好很多”，暗示患者病情并不严重，有康复希望，引导挖掘患者内心力量，而后进行开放式问询，寻找切除点，寻找康复训练中有益的元素，如某位亲人对自己较支持、有康复训练经验等，其次，进行奇迹问询，通过设问，使患者产生“未来是可以创造协商的”这一观点，最后要求患者从正常角度看待卒中，如“卒中功能障碍本身与骨折、关节病一样都是一种生理性疾病，并非绝症”、“多次卒中仍能自理的人也很多，已经多次卒中仍挺过来了”等，缓解患者压力。焦点问题解决主要帮助解决患者康复过程中遇到的问题。
（4）家庭系统构建：与患者主要陪护者、亲友进行深入交流，部分患者子女可能嫌弃患者，应做好思想工作，晓之以情、动之以理，通过健康教育使其认识到卒中后遗症、功能障碍并非不可防治，康复训练本身无需过多的支出，若康复效果好，也可有减轻家庭负担，要求患者陪护者尽可能为患者康复训练创造条件，做好监督、安全管理工作，留下联系方式，接受咨询。
3．观察指标
参照美国脑卒中患者运动锻炼指南相关文献采用自制的“康复训练依从性问题量表”评价患者康复训练依从性，主要包括躯体锻炼（1-8）、锻炼监测（9-11）、主动寻求建议依从（12-14）三个维度，共14个条目，采用1-4级评分法，即“根本做不到”、“偶尔能做到”、“基本做不到”、“完全做得到”四个等级，分别赋值为1、2、3、4分。依从率=（依从性实际得分/依从性理论最高分）×100%。问卷信效度指数（CVI）为0.95，内部一致性系数0.90，可较好的反映卒中患者功能锻炼依从性。分别为住院期间1周内、3个月后1周内，以量表评价患者依从性。
4．统计学处理
WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（ ）表示，若服从正态分布采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用 检验，以P＜0.05表示检验水平。
结 果
出院3个月后观察组获得随访90例、对照组获得随访89例。出院3个月后，观察组与对照组身体锻炼依从率、锻炼监测依从率、主动寻求建议依从率、总依从率低于住院时，差异具有统计学意义（P＜0.05）；住院时、出院3个月后，观察组身体锻炼依从率、锻炼监测依从率、主动寻求建议依从率、总依从率高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。
讨 论
研究显示，医院脑卒中院内以及院外康复依从性存在一定的差异，出院后两组各维度依从率均低于住院时，提示随着时间的推移，按“实际理论能力”安排落实康复训练患者越来越少，多数患者康复训练落实情况并不能达到理论高度。多数患者住院期间身体锻炼依从率达到较理想水平，患者多意识到关节活动、肺功能训练等躯体康复训练活动的重要性，也愿意依从。但住院期间患者自我监测、主动寻求建议依从性不足，患者被动感较强，这也与患者治疗意愿、支持利用能力、自我效能、社会特别是社区支持能力等因素有关[3]。故，随着时间的推移，有必要提供更系统的院外延伸服务，督促患者落实各项康复训练措施，注重增强患者能动意识、治疗信心，以充分利用现有的条件，使康复训练达到理想水平。
根据知信行理论，患者相关知识水平、态度会影响其行为，对于康复训练而言，患者对卒中、康复训练的认知与重视程度直接影响其依从性。许多因素分析也证实了这一点[4]。知信行理论为护理干预提高患者康复依从性提供了思路，增强患者知识水平、重视程度，加强行为干预、提供更多家庭与社会支持，有助于影响患者行为，提高康复依从性。本次研究中，医院采用阶段性健康教育、生活行为干预、心理支持、家庭系统构建四条策略，影响患者行为，结果显示无论是住院亦或是出院后3个月，观察组患者各维度锻炼依从率均高于对照组，提示干预确实起到了一定的效果。
护理干预也存在耗费较多的人力物力、对患者正常生活干扰较大、易受患者家庭因素影响的缺点，应筛选合适的适应证。可根据护理系统结构理论，采用补偿策略，对于认知水平不足但有较强康复意愿者，加强健康教育、训练指导，对于认知水平较高但对康复缺乏足够重视、毅力不足者，加强监督指导，在系统护理干预基础上，制定个体化护理策略，有助于提高整体效益。
综上所述：护理干预有助于脑卒中患者康复依从性，但随着时间的推移，依从性不断下降，锻炼监测、主动寻求建议依从性仍偏低，应基于原有的集体干预路径，制定个体化护理干预方案，强化院外延续性护理。
参考文献
[1]WHO.World Stroke Day.[EB/OL].2011-10-29.http://www.who.int/cardiovascular-diseases/media/events/stroke_day/en/
[2]高璇,张晓,孙燕.脑卒中患者康复住院费构成及影响闪素分析[J].中国全科医学,2010,13(13):1453-1458
[3]张振香,林蓓蕾,孙玉梅,等.脑卒中患者院外功能锻炼依从性与社会支持的相关性[J].护士进修杂志,2012,27(1):16～18
[4]韩代红.家庭访视护理对促进脑卒中患者遵医行为的影响[J].医学理论与实践,2011,8(24):1492-1494
论文作者:臧雪红
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/18
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