黑龙江省集贤县人民医院 黑龙江双鸭山 155900
摘要：目的：探讨下颌阻生第三磨牙拔除术的临床操作。方法：选取2015年1月~2016年6月收治的下颌阻生第三磨牙拔除术治疗患者60例临床手术操作方法资料进行分析。结果：手术拔牙时间平均为36±10min，无邻牙损伤，术后出血等并发症。结论：根据手术方案选择器械，如有条件，可选择骨钻去骨及分开牙冠或牙根。有能迅速去除且不用凿及锤时震动的痛苦等优点，术后并发症明显减少。
关键词：下颌阻生第三磨牙拔除术；操作要点；
手术设计应精确，程序应合理。要防止在冠部骨阻力未解除即分牙，或劈分未能符合意图，便盲目用挺将牙挺松，又觉阻力尚未解除，试图再次分牙又告失败，最终只能在大量去骨后，才能将阻生牙拔除，徒然增加创伤，延长手术时间，导致严重的术后反应、术后感染或干槽症的发生。选取2015年1月~2016年6月收治的下颌阻生第三磨牙拔除术治疗患者60例临床手术操作方法进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组收治的下颌阻生第三磨牙拔除术患者60例，均通过X线检查确诊。其中男24例，女36例；年龄17~43岁，平均年龄28±2.5岁。牙齿阻生情况：近中阻生29例，水平阻生12例，垂直阻生8例，远中阻生6例，共他阻生5例。
1.2 方法
1.2.1麻醉 一般采用下颌传导阻滞麻醉，可使用一次麻醉下牙槽神经、舌神经和颊神经的方法。易于拔除的垂直阻生且为融合根的下颌第三磨牙也可以使用阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。
1.2.2切开翻瓣 切开时要保证切透骨膜。翻瓣要从近中切口开始，贴骨面，在骨膜下掀起黏骨膜瓣。如果没有切透骨膜强行将黏膜和骨膜剥离，会造成出血多、术后肿胀较重的后果。在牙槽嵴顶和牙颈部可能因反复炎症造成粘连，这时可以采用锐剥离翻瓣。翻瓣的颊侧最好不要超过外斜线，后界尽量少剥离颞肌肌腱。
1.2.3去骨 建议使用动力系统，用钻针去骨，去骨时要注意冷却。去骨量颊侧一般要暴露近中颊沟，远中稍过牙颈部[1]。垂直阻生颊侧和远中去骨一般要达外形高点下。如需使用骨凿去骨，应在第二磨牙的远中颊侧骨皮质凿一纵向切痕，形成应力中断线，防止去骨线沿骨纹理前涉。凿骨应利用骨纹理，按去骨量的需要分层去骨。
1.2.4分冠和分根 阻生牙拔除专用涡轮机手机机头结合长钻针，比标准牙科手机更适合下颌后部的使用，大风轮使之切削力更大。涡轮机拔牙主要用于切割牙冠、去骨、分开牙根。适用于低位阻生牙或高位阻生牙牙根部有骨阻力而不能用劈开法解除者。本着“少去骨，多分牙”的原则，涡轮机多用在分断牙齿，可与挺凿法结合使用[2]。目前涡轮机使用也存在一些问题。涡轮机的冷却水传输管道消毒困难，无法达到无菌要求；冷却水为避免对机件的侵蚀，只能使用低渗的蒸馏水，对组织的副作用大，术后渗出多；喷射的冷却水自固定孔成雾状喷出，易受邻牙和软组织的阻碍而未达应冷却区，导致骨灼伤；涡轮机是高压气体推动，喷射的气流可能引发皮下气肿。
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1.2.5拔出牙齿 在解除邻牙阻力，部分消除冠、根骨阻力后，即可按照一般拔牙的方法和原理拔出第三磨牙，主要是使用牙挺，待牙齿基本脱位后是用牙钳拔出。使用牙挺要注意保护动作，可是用左手的手指（拔左侧第三磨牙用食指，右侧用拇指）同时触抵第二磨牙、第三磨牙和第三磨牙舌侧骨板，这样在感知两个牙齿的动度的同时，控制舌侧骨板的扩展程度，减小舌侧骨板骨折的几率，防止牙移位进入舌侧间隙。对分牙拔除的牙齿应当将所有牙片取出，临床上容易遗留的是近中冠，要将各部分牙片拼凑起来检查完整性。
1.2.6拔牙创处理 牙齿拔除后要仔细清理牙槽窝内的碎片，刮除残余的牙囊。在垂直阻生牙的远中、水平阻生或近中阻生牙冠部的下方常存在肉芽组织，X线片显示为月牙形的低密度区[3]。如探查为脆弱松软、易出血的炎性肉芽组织，应予以刮除；如已形成较致密的纤维结缔组织，探查有韧性感则对愈合有利，不必刮除。扩大的牙槽窝要复位，特别是舌侧骨板。大部分没有骨膜连接的骨片要取出。
1.2.7缝合 近中纵切口较难缝合，操作中常发生牙龈撕裂。可先在近中创缘膜龈联合稍下处进针，控制缝针分多个小段弧形顺骨面穿出，放开持针器，自创缘顺缝针弧度缝针弧度提出针线，在从创缘进针缝合远中游离的黏骨膜瓣。远中切口从颊侧进针向舌侧缝合比较容易。远中切口不要严密缝合，以利于渗出物的排出，缓解术后肿胀。
1.2.8压迫止血 缝合完成后，压迫止血方法同一般牙拔除术。
1.2.9术后医嘱 术后1～2日可局部冷敷。也可适当加压包扎。手术时间长、创伤大的可以给予抗生素预防感染。
2 结果
60例拔牙时间12～58 min，平均36±10min，无邻牙损伤、术后大出血及神经损伤，术后发生干槽症1例。
3 讨论
下颌阻生第三磨牙是距离下牙槽管最近的牙，牙根可在下牙槽管的上方、侧方甚至直接接触。拔牙取根时，应避免损伤下牙槽神经血管束。早日拔除可预防很多由阻生牙引起的疾病。手术设计应根据患者的年龄，全身状况，阻生牙与邻牙的情况，阻生牙的临床分类，X线根尖片上的阻力分析等制定详细的手术方案。各类低位阻生牙由于各种阻力都大，常须作附加切口、翻瓣、去骨、解除冠部骨阻力和显露牙冠的沟裂。然后，用去骨法、分牙法、增隙法来解除各种阻力，使阻生牙能顺利拔除[4]。去骨范围不宜过多，可减少手术创伤及术后出血、水肿等反应。各类中位阻生牙因有一定程度的软组织及骨组织阻力，有时需作切开、翻瓣后去骨解除冠部骨阻力，根据邻牙及根部骨阻力的程度，可采用分牙、增隙或适量去骨等方法，使阻生牙顺利拔除。各类高位阻生牙常无软组织、邻牙及冠部骨阻力，如有阻力也较小。故在无根部骨阻力的垂直或近中阻生牙，拔除时可配合增隙法解除阻力，常不需切开、分牙或去骨即可拔除。但水平阻生因脱位时需转动的角度较大，为减小转动半径，有时仍需采用分牙法，甚至还需少量去骨后方能顺利拔除。
总之，手术设计应精确，程序应合理。要防止在冠部骨阻力未解除即分牙，或劈分未能符合意图，便盲目用挺将牙挺松，又觉阻力尚未解除，试图再次分牙又告失败，最终只能在大量去骨后，才能将阻生牙拔除，徒然增加创伤，延长手术时间，导致严重的术后反应、术后感染或干槽症的发生。
参考文献：
[1] 梁培宁.下颌阻生智齿拔除术50例临床观察[J].临床合理用药杂志，2014，7（5）：100-101
[2] 黄业翔.下颌阻生智齿拔除术300例临床观察[J].甘肃科技纵横，2011，40（4）：198-198
[3] 蔡天罡，周峰.涡轮机法拔除下颌阻生智齿临床观察[J].浙江中西医结合杂志，2012，22（1）：45-46
[4] 邓妮妮，陈文雄.借助涡轮机拔除下颌阻生智齿的临床观察[J].国际医药卫生导报，2007，13（18）：52-55.
论文作者:王雪莹
论文发表刊物:《健康世界》2017年第1期
论文发表时间:2017/2/27
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