（河北邯郸峰峰集团有限公司总医院 河北邯郸 056002）
【中图分类号】R734 【文献标识码】A
近年来人们把增强扫描及图像后处理技术应用到肺癌的诊断中，大大提高了诊断率，降低了误诊率，下面就其影像学检查及表现分述如下：
1.肺癌的早期检出
有症状的肺癌一般为晚期，仅有15％～30％的肺癌诊断时无扩散，对无症状肺癌高危人群进行筛选是发现早期肺癌的有效方法之一。可用于早期肺癌的筛选的方法包括X线胸片、数字化胸片、低剂量螺旋CT、痰细胞学、肺癌标志物以及肺癌相关基因的检出等，而影像学检查是肺癌早期检出的重要环节，可直接显示病变，有助于临床治疗，因而备受关注。
2.肺癌的影像学诊断
影像学检查是诊断肺癌的主要手段，CT薄层扫描、观察结节形态学表现、结节体积的倍增时间、CT值的测量、密度的变换等国内外学者已有了较深入的研究，近年来，动态增强肺结节扫描已成为人们研究的焦点，中央型肺癌的诊断一直是影像学诊断的难点。
2.1CT与支气管镜在诊断中央型肺癌的作用及限度 中央型肺癌定性诊断主要依赖于支气管镜检查，但其价值仍有一定的限度，尤其是对管壁浸润生长及管外生长肺癌，支气管镜定性诊断往往非常困难，有时肿瘤已相当大，纵隔肺门多组淋巴结增大，但支气管镜仍不能诊断，对这些病例CT诊断非常重要，避免过分依赖支气管镜检查结果而影响治疗计划的制定。另外，支气管检查受操作者的影响，有的部位取材较为困难，尤其是上叶尖端及下叶背段支气管等部位，可产生假阴性诊断，对CT发现支气管病变而支气管镜检查阴性者，应该密切观察，必要时应再次活检或手术治疗。
2.2周围型小肺癌的CT诊断 周围型肺癌是指发生于小支气管的肺癌，病灶直径小于或等于3cm者被称为“结节”而大于3cm者则被称为“肿块”。以直径3cm为界，一组经手术病理证实的176例良性结节中只有11例（6.3％）大于3cm。有报道指出，在283例恶性结节中161例（57％）大于3cm。因此，如结节大于3cm多考虑恶性。而周围型小肺癌指病变直径小于3cm的恶性结节[1]。周围型小肺癌的基本CT征象为：分叶征、边缘毛刺征、空泡征、血管集束征和胸膜凹陷征，其出现率均低于50％。周围型肺癌的次要CT征象为：蜂窝征、空洞、病灶胸膜侧放射状影，其出现率均高于50％。
2.3动态增强CT扫描鉴别诊断小肺癌的意义
2.3.1 CT平扫对鉴别小肺癌的意义 小肺癌、炎症与结核的平扫CT表现相似，均表现为肺内孤立性类圆形病灶，边界清，密度均匀。虽有部分小肺癌可见毛刺、小泡及胸膜凹陷等征象，但敏感性低，同时炎症和结核病灶也可见边缘毛糙，故其特征性也不高。三者平扫CT值比较，差异无显著性（P＞0.05）[2]，故CT平扫不易鉴别小肺癌。
2.3.2 CT增强扫描对鉴别诊断小肺癌的意义 增强扫描小肺癌和炎症有明显强化。小肺癌内有大量异常毛细血管，故增强CT扫描有明显的强化。结核瘤主要为纤维包膜包裹干酪性坏死物质，缺少血管成分，故无明显强化。
2.3.3 动态增强CT对鉴别小肺癌的意义。通过动态增强扫描作出的时间衰减曲线，可以清楚地显示小肺癌与炎症的不同。炎症的峰值提前于小肺癌，即炎症的强化速度快于小肺癌。Kono等认为，注入造影剂后组织增强主要依赖于血供及细胞外间隙的大小。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在病灶强化过程中，病变强化的早期改变与单位组织血流量有关，晚期改变则与组织间质细胞外间隙的大小有关。炎症时小动脉扩张，微循环加速，造成单位组织血流量增加。因此，在强化的早期有明显改变，即强化明显。而小肺癌病灶中有大量病理性毛细血管，广泛吻合成血管网、血管池和血管湖。异常的肿瘤血管毛细血管通透性增加（可达正常血管的8倍）导致血管粘稠度增加；血管阻力增加导致血流淤滞，这些都可以使细胞外间隙明显增大，说明小肺癌增强明显改变主要发生在强化的后期。故在动态增强扫描的时间衰减曲线上即可看到了两条曲线，虽然其峰值的大小经方差统计无显著性差异，但峰值出现的时间却有明显的可以解释的区别，即炎症的峰值出现的时间较肿瘤提前。我们可以利用这一细微的差别对小肺癌进行鉴别诊断。
3. MPR（多平面图像重建）对诊断小肺癌的价值 周围型小肺癌的CT定性诊断关键是征象的检出。如何敏感准确地反映病灶的形态学改变一直是影像学中的难点。以往的影像研究都是建立在横断扫描基础上。但是肺内病灶的形态学改变是三维方向的。单纯依据横断扫描图像来判定肺内病灶形态有其局限性[3.4]。多层螺旋MPR优于横断面薄层扫描主要表现之一是征象显示率高。分叶征、棘突、毛刺征和支气管血管集束征在MPR中的显示率明显高于横断面薄层扫描。尤其分叶征和支气管血管集束征是与扫描成像角度关系最密切的影像表现[3.4]；肺内结节在垂直方向的表面凹突改变在横断面扫描中可能表现分叶征阴性；斜行方向上的明显凹突可能表现为浅分叶。在横断面扫描中仅表现浅分叶未见棘突征的肺内结节，在MPR中可能表现出棘突征或深分叶改变，这也验证了关于棘突是由于角度不同造成的一种分叶特殊表现的说法。因此将分叶征与棘突归为一类。垂直或斜行走向的支气管血管束可能在横断面扫描中难以检出[4]。因此在传统的横断扫描中存在着分叶征、支气管血管集束征、毛刺征、棘突等征象的假阴性。MPR理论上可以使这种假阴性率明显降低。
多层螺旋MPR的优势还在于征象判别力增强，能够显示含气支气管在结节内的全貌。在横断面扫描中定为残存腺腔结构的小泡征、可能在MPR中被证实为支气管气相或小空洞。另外MPR理论上能够清晰显示支气管血管束是进入结节内部或是恰好贴结节边缘经过，从而减少了部分支气管血管集束征的假阳性率。
总上所述，MPR配合最新的多层螺旋CT是观察周围型小肺癌的极有价值的手段，有利于提高肺内结节基本征象的检出和判别，为诊断提供更多信息，减少早期肺癌的假阴性率，同时也有利于病灶真实大小和形态的观察。
4.肺癌分期及预后判断
对肺癌患者进行正确分期，是治疗方法选择及预后判断的关键。国际目前普遍采用TNM分期，明确肿瘤侵犯的范围、程度，有助于临床医师判断是否手术治疗及治疗术式的选择。螺旋CT，尤其MSCT对全胸进行薄层扫描，并在此基础上，利用工作站强大的后处理功能，采用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面遮盖显示（SSD）以及容积再现技术（VRT）等对病变进行二维（2D）及三维（3D）显示，有很多作者做了大量的工作，可直接多方位显示病变的范围及对血管（如肺动静脉、上腔静脉、主动脉）、纵隔脏器以及胸壁的侵犯情况。有作者比较了不同重建方法对支气管树的肿瘤侵犯，并进行评价，对临床医师制定是否“袖式切除”方案提供参考。此外，也有作者对纵隔淋巴结良恶性的判断进行研究，这些均可以影响手术决策及预后。
参考文献
[1]周康荣.胸部颈面部CT〔M〕.上海:上海医科大学出版社,1996.38-48
[2]秦乃姗,将学祥,唐光健. 动态增强CT扫描鉴别诊断小肺癌的意义〔J〕.实用放射学杂志, 2002, 18(4): 265-267
[3]彭光明, 蔡祖龙, 白友贤, 等. 血管连接在CT诊断周围型小肺癌中的价值.中华放射学杂志, 1995, 29:47
[4] 张燕群. 深分叶征在周围型小肺癌CT诊断中的价值(附40例分析).中华放射学杂志, 1992, 26:154
论文作者:刘晓耕 岳珂 贺敬丰 霍现英(通讯作者)
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/11/25
标签：肺癌论文; 支气管论文; 血管论文; 病灶论文; 征象论文; 横断面论文; 炎症论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿论文;