湖南中医药大学 湖南长沙 410208
【摘 要】桂枝汤为伤寒第一方，伤寒言桂枝汤之 治太阳中风，金匮言桂枝汤之治妇人妊娠恶阻及产后中风。桂枝汤全方由桂芍姜枣草五味相合而成，辛散、甘补、酸收合用，既有发汗解肌，调和营卫之效，又有温中健脾，养血调经之功。在妇科疾病的临床应用中，即可用桂枝汤发汗解肌、调和营卫之效，治妇人病之属太阳者，如产后中风、产后发热之类；也可用桂枝汤温中健脾，养血调经之功，治妇人病属脾胃虚弱、气血不足或冲任失调者，如痛经、恶阻、崩漏闭经之类。桂枝汤在妇科疾病中被较为广泛的使用，加减化裁，疗效卓著。
【关键词】桂枝汤；妇科病；机理；临床应用
1伤寒杂病论中桂枝汤的记载
桂枝汤是一首千古名方，在《伤寒论》和《金匮要略》两书中均有所载，本方由桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，共五味药组成，有伤寒论第一方之称。
在《伤寒论》中见于太阳病篇，主治太阳中风证，《伤寒论》第12条云“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂子汤主之”。
在《金匮要略·妇人产后病篇》中又名阳旦汤，主治妇人妊娠恶阻轻证及产后中风，金匮要略云“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”，亦有云“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”。
2妇科疾病中桂枝汤应用机理分析
妇科疾病中桂枝汤的应用机理主要体现在两个方面，一者取发汗解肌，调和营卫之效，治疗妇科病属太阳中风者；二者，取温中健脾，养血调经之功，治疗妇科病属脾胃虚弱，气血不足或冲任失调者。
第一，桂枝汤本为治太阳之方，可治疗妇科病辨证从太阳者。《金匮要略·妇人产后病篇》云“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时有热，心下闷，干呕汗出。虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤”，即是此法。桂枝汤中桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，相须为用；生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕；大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津；甘草既能益气和中，又可调和诸药。太阳经主人一身之表，外邪侵犯太阳则见脉浮、头项强痛、恶寒等。膀胱经为太阳之腑，太阳经证不解，邪热内传膀胱，邪热与水或血搏结，就有太阳蓄水证或蓄血证之变。国医大师班秀文认为，太阳经脉分布在项背而统摄营卫，与少阴互为表里，太阳为寒水主气，其见证以寒、水、湿为多。妇女的带下病，其原因虽多，但均以水、湿为主，治之多用温肾利水或扶阳化湿之法[1]。故言妇科病辨证有从太阳者，理当可从太阳治之，正如《伤寒论》第16条云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，提示了临床诊病不可局限于辨病，而是要对证候进行细加分析，确定证型，辨证用药。
第二，桂枝汤虽为为太阳病主方，但非独治太阳病也，配伍之理亦非独发汗解肌、调和营卫之理。妇人重血，脾为气血生化之源且脾主统血，肝主藏血，具有储存血液和调节血量的功能，又肝主疏泄，肝气疏泄，调畅气机，促进气、血、水的正常运行。故肝脾与血密切相关，妇人之病当重肝脾。纵观历代医家对桂枝汤中各味药的分析，桂枝汤当有温中健脾，养血调经之功[2]。张锡纯认为桂枝功用在于半散半补之间，认为桂枝有补阳气、散阴寒、通血脉之效。邹澍认为“芍药能破阴凝，布阳和阴气结则阳不能人，阴结破则阳气布焉，是布阳和之功，又因破阴凝而成也[3]”，指出芍药既养血和血，又协桂枝通脉调经，亦有缓急止痛之效。而生姜辛温，为呕家圣药，有宣胃气、温胃腑之效；大枣甘平温，有健脾和胃，养血和营之功。甘草调和诸药，合姜枣健脾和胃，合芍药酸甘化阴、缓急止痛。由是可知，全方温补与通利功用，肝脾同调，阴阳双补，具有温中健脾，和血调经之效[4]。此外，孙思邈临证喜加减化裁桂枝汤治疗妇科疾病，此非尽仲景之原意，而是随证出入，以应无穷。如《千金翼方》所载，用甘草汤治疗“产乳余血不尽，逆抢心胸，手足逆冷，唇干，腹胀，短气者”。甘草汤为桂枝汤中去生姜、大枣，加大黄、阿胶而成。方中大黄、阿胶攻逐瘀血，桂枝、甘草扶持心阳以助血行，白芷养血[5]。诸药配伍，攻不伤正，补不碍邪，去瘀生新，方简效验。
3妇科疾病中桂枝汤的临床应用研究
《金匮要略·妇人产后病篇》论述了运用桂枝汤治疗产后中风之法，所言产后中风包括的病症较多，涵盖了产后发热、产后自汗等病。《金匮要略·妇人妊娠病篇》论述了桂枝汤用于妊娠恶阻之法，但临床应用并不局限于此，在闭经、崩漏、恶阻等病中都有所应用，取其温中健脾，养血调经之效，加减化裁，灵活运用。
3.1产后发热
妇人产后亡阴血虚，阳气易浮，卫气不和。卫气周行体表，具有抵御外邪、维持体温的作用，卫气不和则可见发热汗出而不退。故可与桂枝汤发汗解肌，调和营卫，得药汗则热退之。正如《伤寒论》言“病人藏无他病，时发热汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。临床上，对于产后发热属太阳中风兼有湿困中焦者，傅慧芳等运用桂枝汤加藿香、佩兰、青蒿、黄芩、当归、泽兰治之[6]。
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3.2产后自汗
新产之后，气血亏虚，卫气虚弱，无力抗邪，若复感风寒，则营卫不和，腠理疏松，气门自开，故自汗不止。故可与桂枝汤发汗解肌，调和营卫，复发其汗而止汗，如《伤寒论》云“病常自汗出者……复发其汗你，营卫和则愈，宜桂枝汤”。临床上，李耀清等用桂枝汤加黄芪治疗产后自汗属太阳中风者，加黄芪奏补气固表之功[7]。此外，《医方考》谓“用桂枝汤，所以和在表之营卫；加附子，所以壮在表之元阳[8]”，提示可用桂枝加附子汤，加附子温经复阳，增进药效。
3.3闭经
闭经论治或从虚，或从瘀。虚者，禀赋不足或后天亏虚，气血亏虚，冲任失养，经血化源不足则经闭不行；瘀者，气机不畅、痰湿凝聚或者瘀血阻滞，闭阻经脉，经脉不通则经闭不行。取温阳健脾，养血调经治之，可从桂枝汤。临床上，张会申等对于脾虚较甚者，用桂枝汤加党参、茯苓、白术治之；对于阳虚较甚者，用桂枝汤加干姜治之；对于上热下寒，或寒热错杂，用桂枝汤加黄芩、半夏治之[9]。
3.4崩漏
崩漏的病因主要为肾—天癸—冲任—胞宫轴的严重失调。冲任损伤，不能制约经血，使胞宫藏泄失常。其病机可分为脾虚、肾虚、血热、血瘀四种。尤以脾虚者，素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。脾虚血失统摄，甚则需而下陷，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏，可从桂枝汤论治，一者，取桂枝汤温中健脾之效；二者，取调和胞宫营卫之效，令任督阴阳之协调，则崩漏自止。脾虚者可从桂枝汤治之，但非独脾虚，其余三者可参。临床上刘青等用桂枝汤加当归、黄芪治疗证属气不摄血，营卫不和的崩漏[10]，疗效可观；张玉波等用桂枝汤加党参、黄芪、熟地、向首乌、附子治之[11]。
3.5妊娠恶阻
妇人有胃气素弱者，孕后血聚以养胎，致营气不足，卫不独行，使营卫不相谐调，营卫之气固有赖于中焦水谷精微的资充，营卫和调也是维持脾胃正常的必要条件之一，而营卫失调，亦可以妨碍脾胃主升降[12]。对于此类妊娠恶阻者，可用桂枝汤和阴阳，和脾胃，平冲逆，以止呕。如《金匮要略·妇人妊娠病篇》云“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之”，即是此理。临床上，对于营卫气血失和之妊娠恶阻者，晏友君等先以桂枝汤加竹茹、黄芩、苏梗方，桂枝汤加黄芩方治之[13]。
4总结
桂枝汤在妇科疾病中的临床应用体现在治疗产后发热、产后自汗、闭经、崩漏、恶阻等多种多种妇科疾病中，加减化裁，疗效显著。桂枝汤在妇科疾病中的机理主要体现在两个方面，一者，妇人产后多虚，易外感风寒而为产后自汗、产后发热，从太阳病论治，取桂枝汤发汗解肌，调和营卫治之，药汗出则病得愈。二者，妇人之闭经、崩漏、恶阻，从脾胃虚弱，气血不足或冲任失调而论者，取桂枝汤温中健脾，养血调经，调和营卫治之，温脾养血，经调病愈。故妇科疾病中桂枝汤的应用较为多见，辨证论治，处方施药，疗效显著。
参考文献：
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[2]张会申，赵瑞华.运用桂枝汤治疗妇科病经验[J].环球中医药，2014，（7）：562-563.
[3]张锡纯著；王云凯等校点. 医学衷中参西录[M]. 石家庄：河北科学技术出版社，1985.09.
[4]清邹澍撰. 本经疏证[M]. 上海：上海卫生出版社，1957.11.
[5]谢文宗.试论孙思邈对桂枝汤方系的临床研究成就[J].西北大学学报（自然科学版），1985（01）：98-106+123.
[6]傅慧群.桂枝汤及其类方在中医妇科中的应用[J].天津中医药，2012，29（01）：54-56.
[7]李耀清.桂枝汤妇科临床应用举隅[J].山东中医杂志，2016，35（05）：468-469.
[8]（明）吴昆编著；洪青山校注. 医方考[M]. 北京：中国中医药出版社，1998.10.
[9]刘燮明.升阳益胃汤应用体会[J].甘肃中医，1994（05）：14.
[10]张玉波.桂枝汤加味妇科临床应用举隅[J].广西中医药，1997（05）：33+40.
[11]（清）徐忠可著；邓明仲，张家礼点校. 金匮要略论注[M]. 北京：人民卫生出版社，1993.08.
[12]晏友君.桂枝汤在妇科的运用[J].光明中医，2007（02）：63-64.
[13]刘青.桂枝汤加减治疗妇科病证举隅[J].广西中医药大学学报，2014，17（S1）：5-6.
作者简介：俞赟丰，男，在读本科生，湖南中医药大学。
通讯作者：简维雄，男，副教授，湖南中医药大学。
论文作者:俞赟丰1,胡慧玲2,符方智3,何凌林4,简维雄*
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年3期
论文发表时间:2019/5/15
标签：桂枝论文; 产后论文; 汤加论文; 太阳论文; 妇人论文; 崩漏论文; 金匮要略论文; 《中国结合医学杂志》2019年3期论文;