（泉州解放军第180医院1.妇产科2.超声科 福建泉州 362100）
摘要：目的 分析比较药物联合超声、介入性子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的临床效果。方法 回顾性分析我院2012年1月～2015年11月收治的34例CSP患者的临床资料，应用甲氨蝶呤（MTX）肌注＋超声下清宫术为对照组，应用介入性子宫动脉栓塞＋宫腔镜下清宫术为研究组，观察对比两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间。结果 研究组患者的各项临床指标均显著优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 应用介入性子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗CSP的临床效果显著，具有直观、安全、出血少、恢复快等优点，值得临床推广。
关键词：介入性子宫动脉栓塞；剖宫产瘢痕妊娠；宫腔镜
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊部位的异位妊娠，因子宫手术损伤内膜基底层或剖宫产术中切口缝合不当而形成与宫腔相通的细小窦道，受精卵通过窦道侵入瘢痕处肌层内种植，与子宫肌层粘连、植入甚至穿透进而引起子宫穿孔、破裂并发生难以控制的大出血，是一种凶险型的异位妊娠[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2012年1月～2015年11月收治的CSP患者34例，年龄23～42岁，平均年龄（30±6.1）岁；剖宫产术后1.5～17年，平均时间（3.5±4.6）年；停经时间42～63天，平均49天；1次剖宫产史者26例，有2次剖宫产史8例。所有患者平素均无心、肝、肾及血液病等慢性疾病，均有停经史，表现为无痛性不规则阴道流血，HCG均阳性。18例患者应用甲氨蝶呤（MTX）肌注＋超声下清宫术为对照组，16例应用介入性子宫动脉栓塞＋宫腔镜下清宫术为研究组，观察对比两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间，并将对比结果及两组患者的临床资料进行回顾性分析。
1. 2 症状
（1）有剖宫产史，剖宫产术后可有数次正常妊娠及刮宫史；（2）有停经史，多表现为阴道不规则无痛性流血，无明显特异性，容易误诊、漏诊；（3）人流术时常在擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血涌出，快速吸刮宫腔出血可加重。
1. 3 诊断
1. 3. 1 阴超
（1）无宫腔及宫颈管妊娠证据；（2）有回声不均质包块或妊娠囊种植在子宫前壁峡部（子宫下端剖宫产部位）；（3）妊娠囊与膀胱间的肌层菲薄（≤5mm），连续性中断；（4）瘢痕部位有滋养层周围血流频谱特征。本组患者均经阴超检查确诊，发现子宫下段前壁瘢痕部位回声杂乱或混合性包块，血流丰富，无其他部位妊娠证据，符合上述诊断标准。
1. 3. 2 MRI
部分诊断困难的病例可行MRI：①孕囊主要位于子宫下段前壁瘢痕部位，呈稍长T1信号影及稍短T2信号影。②病灶内信号特点：多不均匀，表现为混杂长T1或是T2信号影，且可见T1和长T2信号影，或混杂长T1信号影。
1. 3. 3 DSA
动脉期见双侧子宫动脉增粗、迂曲，以一侧子宫动脉增粗为甚；实质期见子宫下段染色增浓并见子宫肌层局限性造影剂浓染、外溢，形态不规则。
2 治疗
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者肌注50mg MTX，密切监测肝肾功能及血β-HCG等，治疗1周后根据超声结果（包块缩小＞50%）及血HCG（下降＞80%）即择期行超声引导下清宫术；若患者血β-HCG下降幅度不明显，则应每周注射1次。
1.2.2 研究组 将患者局麻后于DSA-X光机下采用Seldinger 穿刺法经右侧股动脉对患者进行穿刺，插管至双侧子宫动脉，注入造影剂，显示双侧子宫动脉呈现明显扭曲、增粗及紊乱等情况后注入25mg MTX，再予明胶颗粒栓塞，若造影显示患者的子宫动脉与末梢消失，则提示栓塞成功。术后48小时对患者孕囊周边血流进行阴超检查，并实施宫腔镜下清宫术。
1.3 统计学方法
应用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，予±S表示，计数资料采用X2 检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
研究组患者的各项临床指标均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详情见下表。
3 讨论
随着近年来剖宫产率的不断攀升，CSP呈上升趋势，是剖宫产的潜在远期并发症。对于妊娠合并剖宫产史的患者，应详细询问病史，行阴超检查，高度警惕CSP可能，切忌盲目终止妊娠引起大出血等严重后果。早期诊断，早期正确治疗，减少危及生命的并发症发生，尽可能保留患者子宫、保留生育功能。目前的治疗主要有药物治疗，保守性手术治疗及全子宫切除术等，必须综合患者血β-HCG、病灶大小、局部血流情况、生育要求、救治医院的条件等情况选择合适的治疗方案。药物治疗是通过抑制滋养细胞增生，使胚胎死亡吸收，保留生育功能，但不良反应多，治疗时间长，且有大出血及子宫破裂的风险。CSP一旦确诊，即使血β－hCG很低，直接清宫亦可导致大出血，必须具备以下条件方可手术：①超声确定为内生型且胚囊较小。②术前药物治疗或子宫动脉栓塞术后出血减少、血β－hCG下降至＜100 IU/L、妊娠物≤3 cm、距浆膜≥2 mm、彩超血流不丰富者［2］。介入性子宫动脉栓塞术是近年来开展的一项新技术，可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少大出血发生，在医疗设备完善先进及术者腔镜技术熟练的情况下行介入性子宫动脉栓塞联合宫腔镜下清宫术治疗CSP是一种安全有效的方法，有直视下行病灶电切术创伤小，术时短，出血少，术后恢复快，保留生育功能成功率高的优点［3］，同时还可修复肌层缺损，减少再次发生CSP的风险，值得临床推广。
参考文献
[1]张秀果，金细强.子宫下段剖宫产瘢痕妊娠处理的临床分析[J].国际医药卫生导报杂志，2011，22：3.
[2]李琼，冯淑英，李小毛，等．子宫剖宫产瘢痕妊娠中宫腔镜的应用[J].中国内镜杂志，2009，15（1）：82－85．
[3]Zhuang Y，Huang L． Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesareanscar[J]. Am J Obstet Gynecol，2009，201（2）：152－153．
论文作者:陈晓梅1,林淑媛1,刘国安2
论文发表刊物:《航空军医》2017年28期
论文发表时间:2018/2/5
标签：子宫论文; 动脉论文; 患者论文; 栓塞论文; 瘢痕论文; 清宫论文; 超声论文; 《航空军医》2017年28期论文;