（平昌县人民医院 四川巴中 636400）
【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的护理。方法：回顾性分析我院2014年2月至2016年3月收治的68例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料，总结手术前后的相关观察及护理。结果：68例患者均在静吸复合全麻下采用腹脏镜联合胆道镜行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，所有患者均无手术并发症发生，术后恢复良好。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床护理关键在于术前的良好准备和术后的密切观察、引流管护理等方面，优质精细的护理既能够有效缓解患者精神上的压力与身体上的痛苦，提升生活质量，又是减少手术并发症的重要因素，可提高治疗效果，适于在临床推广使用。
【关键词】腹腔镜联合胆道镜；胆囊结石；胆总管结石；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）04-0167-02
胆石病指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病，女性发病率高于男性[1]。胆囊内结石对胆囊壁造成长期的慢性损害，可导致急性胆囊炎的发生。根据胆管结石发病的原因，胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，胆总管结石发病多表现为腹痛、黄疸，恶心等症状，严重影响了患者的日常生活及工作。胆结石多采用手术治疗，目前腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石已在临床上广泛推广应用，优质精细的护理对于胆结石患者术后的顺利恢复尤为重要。本文回顾性分析2014年2月-2016年3月在我院接受双镜下探查取石术的68例胆囊结石合并胆总管结石患者通过实施优质护理，效果良好，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年2月-2016年3月收治的68例胆囊结石合并胆总管结石患者，男27例，女41例，年龄31～72岁，平均年龄44.36±1.71岁，病程为1～5年，所有病例均无上腹部开腹手术史。68例患者全部经腹腔镜联合胆道镜微创手术治疗，所有患者恢复良好，平均住院时长6～8天。
1.2 治疗方法
使用腹腔镜联合胆道镜治疗。方法为静吸复合全麻，建立气腹，采用四孔法，解剖出胆囊三角，胆囊动脉施夹后切断，胆囊管远端上钛夹暂不切断，不游离胆囊以便牵拉，将胆总管纵向切开1cm 的切口将胆道镜置入取石篮取石，成功后置管冲洗，检查确认无残石后切除胆囊，留置T管，将胆总管前壁缝合后固定T管，放置一根腹腔引流管之后冲洗腹腔，逐层缝合，手术完毕。
1.3 护理对策
1.3.1术前护理
1.3.1.1术前评估 责任护士首先要仔细询问患者年龄、职业及生活等一般情况，细致评估患者的健康状况、有无疼痛发作及腹部手术等既往史、有无跌倒/坠床和压疮等高危因素、辅助检查情况、家庭背景、性格及对疾病的认知情况等，根据评估情况梳理出患者现存和潜在的护理问题，然后有的放矢施护。
1.3.1.2心理护理 责任护士热情主动向患者作自我介绍，并亲切和蔼地介绍科内医护团队、科主任、护士长、主治医师及住院环境，建立起良好的医患关系；采用通俗易懂的语言向患者介绍手术麻醉方法、操作过程等，让患者充分了解该手术的步骤、方法、目的以及手术利弊；耐心解答患者提出的问题和倾听其诉说，根据患者的心理特点给予合适的心理疏导；与患者家属加强交流和协作，使患者家属认识到家人支持的重要性；列举成功的病例鼓励患者，缓解患者与家属的紧张心理，使其积极配合手术治疗。
1.3.1.3术前准备
（1）协助患者完成血常规、出凝血时间、肝肾功、B超、心电图、胸片等常规检查。
（2）若患者伴有心肺功能差或有相关既往病史的患者要完善心脏彩超及肺功检查，必要时请相关科室会诊，经治疗待病情稳定后方可手术。
（3）有烟酒嗜好者要嘱咐其戒烟戒酒，避免咖啡等刺激性食物，以保证充足的睡眠。如果难以入睡，术前晚可适当给予镇静剂。
（4）术前30min进行手术区域的备皮，特别注意脐部清洁卫生，在清理的过程中避免造成皮肤破损。
（5）术前12h禁食、8h禁饮。术晨麻醉后留置胃管、尿管。
（6）择期手术前一天下午手术室巡回护士熟悉患者病情，到病区进行术前访视。
（7） 遵医嘱皮试、配血，术前30min预防性给予抗感染药物。
1.3.2术后护理
1.3.2.1术后评估 患者手术毕回病房后，责任护士要全面了解麻醉及手术方式、术中出血量及补液、留置引流管位置及目的等情况，术后生命体征，引流液量、颜色和性质等。
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1.3.2.2体位 麻醉未完全清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误入气管引起窒息。待麻醉清醒、血压平稳后取半坐卧位，以利于呼吸和引流，并可以减轻切口疼痛。
1.3.2.3 给氧和防肺部感染护理 嘱恶心呕吐患者头偏向一侧，及时清理呕吐物保持呼吸道通畅，避免呕吐误吸引起窒息；中低流量吸氧不但可改善呼吸功能，提高氧饱和度，还可预防气腹时大量的二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血症的发生[2]；气管插管属呼吸道侵入性操作，术后应指导患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰，对痰多且难于咳出者，协助翻身叩背，必要时给予氨溴索雾化吸入，防止肺部感染。
1.3.2.4病情观察 术后予以心电监护，密切观察生命体征及血氧饱和度的变化，并准确记录；注意伤口、腹部症状和体征的变化，是否有疼痛、流血或炎症等不适症状；观察记录镇痛药物使用和胃肠道功能恢复情况；密切观察各管道的通畅情况和引流液的颜色、性质及量并记录。发现异常应及时报告医生。
1.3.2.5疼痛护理
患者术后切口疼痛是手术形成机械性损伤，导致中枢神经系统和周围神经敏感性增加所致；术后腰背部、肩部不适或疼痛与气腹时CO2聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面有关。护理人员可为患者取半坐卧位、指导正确的呼吸方式、听轻音乐转移注意力、按摩肩关节、鼓励患者早期活动肩关节等办法减轻疼痛感[3]，若疼痛难忍，必要时可以给予术后镇痛泵或遵医嘱给予止痛药，但应注意协助医生排除术后胆瘘引起的腹痛，避免延误治疗。
1.3.2.6活动及饮食指导 术后当天协助患者每2小时翻身1次，指导抬臀锻炼，可在床上活动；术后第1天即可鼓励患者下床活动，少数怕创口疼痛且身体虚弱不能下床的患者，亦可在床上进行运动；以后逐渐增加活动范围及活动量。术后合理的活动有利于肠蠕动恢复、预防肺部并发症、防止下肢静脉血栓的形成。但下床活动时要注意保护好各种引流管，防脱出，且引流袋的位置要低于引流口，防止引流液返流引起感染。
术后拔除胃管后，根据病情指导患者进食，禁烟禁酒，养成良好饮食习惯，适量进食蔬菜水果及优质蛋白，少吃动物内脏以及脂肪含量过高的油腻食物，少食多餐。
1.3.2.7预防切口感染护理 常规定时更换切口无菌敷料，保持局部干燥；观察切口及腹壁引流管口是否有渗出液，若有应及时更换被浸湿的敷料，局部涂氧化锌软骨保护周围皮肤；定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作。
1.3.2.8引流管护理 引流管的护理是术后护理的关键，应妥善固定，腹腔引流管及T管要做好名称和外露刻度标记，严防受压、折叠、脱出，定期从近端向远端挤捏，以保持引流通畅，准确记录引流液的量、颜色、性状，定期更换引流袋。腹腔引流管第一天引流淡红色血性液体一般不超过100ml，且每日减少，术后3～5天可逐渐拔出；如果腹腔引流管引流出血性液体增多，每小时超过100ml，持续3 h以上，患者出现腹胀，伴脉搏细数、血压下降等休克表现时，提示可能有腹腔内出血，应立即报告医师并配合进行相应的急救和护理；腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，患者出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，常提示发生胆瘘，应及时与医师联系并配合进行相应的处理。T管必须要留有足够的长度妥善固定，以免翻身或活动时被牵拉而脱出，对躁动及不合作的患者应采取相应的防护措施，防止拽脱；若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示T管阻塞、受压、折叠或脱出，应及时查找原因和处理，如有堵塞，术后早期窦道尚未形成切忌高压冲洗，可离心方向挤捏或适宜用力低压抽吸；若手术后期引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应报告医师作进一步检查并采取相应的处理；术后3～4周T管引流出的胆汁颜色正常、无沉渣、量少，可考虑拔除，拔管前试行抬高引流管1～3日，若患者无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，持续开放T管24h充分引流造影剂后，夹管24h～48h，患者无不适即可拔管。
1.3.3健康教育
出院后嘱患者合理安排作息时间，可适当加强锻炼，提高机体抵抗力与疾病的防御能力，但应劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张；根据自身的情况选择低脂饮食，宜少量多餐，避免暴饮暴食；告知患者T管的护理方法，定期复查，如出现腹痛、发热和黄疸等症状时或T管意外脱出应及时来院就诊。
2.结果
本组68例患者均在静吸复合全麻下采用腹脏镜联合胆道镜行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，全部患者手术均获得成功，均无出血、胆漏、感染等并发症发生，无非计划拔管、跌倒/坠床等意外事件发生，术后恢复良好，平均住院时间6～8天。
3.讨论
腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，因其损伤小、出血少、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，成为治疗胆总管结石最主要方式。同时要降低并发症发生率、提高手术成功率和疾病治愈率，优质精细的护理对于患者非常重要。术前术后全面地评估病情，能使治疗护理有的放矢、疏而不漏；术前术后的心理护理干预能有效缓解患者的焦虑紧张情绪；充分的术前准备能保证手术顺利进行；术后为患者采取合适的体位、密切观察病情、加强疼痛护理、引流管护理、预防感染等，是减少手术并发症、提高治疗效果的重要因素；详细的饮食活动指导，疾病相关知识、引流管自护知识的告知等健康教育，不仅使患者及家属主动配合治疗护理，大大减轻了临床护理工作量，还提高了患者的生活质量。
综上所述，优质的护理干预用于腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，既能够有效缓解患者精神上的压力与身体上的痛苦，提升生活质量，又是减少手术并发症的重要因素，可提高治疗效果，适于在临床推广应用。
【参考文献】
[1]曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006：308.
[2]凌励，熊伟听，龚未池．腹腔镜胆囊切除并胆总管切开取石术的临床护理[J].中国医学创新，2009，6(1)：69-70.
[3]田小飞，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石的护理[J].当代护士：专科版（下旬刊），2010(4)：33-34.
论文作者:兰淑
论文发表刊物:《心理医生》2017年4期
论文发表时间:2017/5/22
标签：患者论文; 术后论文; 胆道论文; 总管论文; 结石论文; 手术论文; 胆囊论文; 《心理医生》2017年4期论文;