徐向 何惠民
（张家港市中医院肛肠科 江苏 苏州 215600）
【摘要】 肛瘘手术后遗症之一是肛管缺损，造成肛门溢液、肛管狭窄或肛门失禁，给患者带来极大的生理、心理双重伤害。何惠民主任医师从事中医肛肠工作五十多年，在肛瘘手术中如何避免肛管缺损的发生及发生后如何治疗都有着丰富且独到的经验。
【关键词】肛瘘后遗症；大便失禁；挂线疗法
【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）27-0184-02
1.临床案例
患者男性，48岁，因“肛瘘术后时流分泌物半年，大便次数增多两月”于2015年6月17日至我科门诊就诊。患者于2014年9月在外院行肛瘘手术（具体术式不详），术后三个月始觉肛门部时有分泌物渗出，便后尤甚，分泌物色白，无明显特殊气味。近两月又觉大便次数增多，便意频急，每次量不多，大便质软，偶夹有鲜红血丝。稀便时大便自行流出。病程中患者无肛门部疼痛，无恶寒发热，无腹痛腹泻。患者一般情况可，专科检查示：截石位6-7点肛缘外有一闭合不全空隙，指诊6点位肛管直肠环呈Λ形缺损至肛管直肠环中上1/3处。部分肛门直肠环呈疤痕收缩状。肛门镜进入肛内6cm，所见亦然。
图表 1肛瘘术后
2.讨论
肛管缺损在祖国医学中无特定病名，因其不是一个单独的疾病，而是由各种原因造成的肛管损伤后遗症。肛管[1]分解剖学肛管和外科学肛管，临床上主要以外科学肛管为主，上自肛管直肠环上缘，下至肛缘，长约4cm。肛管为肛门内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。肛管上部为移行上皮，下段皮肤起源于鳞状上皮，由脊神经支配，对疼痛很敏感，且缺损后不能再生。
造成肛管缺损的原因[2]很多，常见的有①环状混合痔、严重的嵌顿痔、严重的炎性外痔等。因切口过大或过多但切口与切口之间没有留足够的皮桥，使术后伤口愈合缓慢或不愈合，甚至因缺损造成肛门狭窄，进一步形成便秘。②高位复杂性肛瘘、多间隙肛周脓肿时为了达到根治的目的，术中可能切除瘘管管壁组织、脓腔组织过多过深，或损伤肛管直肠环，或挂线过早脱落，都会造成术后肛管缺损，导致部分肛门失禁或完全失禁。远期还可能造成痔的复发，直肠脱垂等。③肛门周围皮肤病如湿疣、湿疹治疗时有的医生采取电灼、冷冻、激光等物理疗法，因治疗的面积过大或灼伤皮肤过深而忽略了肛管皮肤和肛周皮肤的保护。肛管缺损最常见的后遗症是肛管狭窄，因肛管收缩无力发生排便障碍；最严重的是肛门闭合不全，肛管收缩无力，使大便从肛门流出，形成大便失禁；或因肛门粪水、肠道黏液自行流出致肛门分泌物增多，使肛门湿痒不适。
肛瘘手术的后遗症[3]主要有肛门溢液、肛管缺损、大便失禁、肛门变形等。本案患者肛瘘术后肛门部出现分泌物，稀便无法控制等症状，是因为术中创面大肛管组织切除过多及肛管直肠环损伤，使肛门收缩无力，不能完全封闭肛门，留有空隙，肠道的黏液、气体及粪水…全，指诊可在肛内触及疤痕、缺损，肛门收缩乏力。其他辅助检查有肛管直肠压力测定、肌电图检查、直肠腔内B超等。
虽然现代医疗手段可以通过多种方法治疗疾病，但黄帝内经云：上医不治已病治未病。在肛肠手术前就应该对手术方法的选择，切口的方向、数量等做好详尽的规划，尽量避免给患者带来不必要的伤害。中医的挂线疗法解决了高位复杂性肛瘘手术中肛门可能失禁的问题。早在明代徐春甫《古今医统大全》里就提出了对肛瘘挂线疗法的论述“上用草探一孔，引线系肠……水逐线流，未穿疮孔，鹅管自消。”与现代肛瘘挂线以线代刀，逐步切开的理念异曲同工。目前在临床上挂线疗法被不断实践、改进，隧道式拖线术[4]就是运用脱腐生新的理念应运而生，该术式在内口挂线引流的同时，在肛门相应处做数个小切口引流，在切口与切口间进行拖线，配合九二丹、生肌散的使用，保证创面引流通畅的同时促进伤口早日愈合。其优点主要有创伤小，不切开括约肌，操作简便，可以明显缩短治愈时间，减轻痛苦，减少因疤痕组织过大引起的肛门移位和肛管缺损，从而有效保护肛门功能。
中医学认为肛门损伤导致肛门失摄，不能控制气体和排便。脾主肌肉，肾司二阴，脾虚肌肉萎缩。肾亏后阴失约，肛门收缩无力不能控制。故肛管缺损主要病机是脾肾亏虚。中医药治疗手段多样，痛苦小，价廉，适合于缺损程度较轻者或因各种原因不适宜手术者。肛门溢液造成肛门湿痒难忍者可用三黄汤加金银花、防风、生地黄、五倍子、蛇床子、苦参煎汤坐浴；肛门狭窄大便难解者可服益气润肠中药如润肠丸软化大便；肛管收缩无力大便失禁脾气不固者用补中益气汤加减，肾气不固用右归饮加减。同时可予以针刺长强、承山、足三里等穴，按摩提肛肌、两侧臀大肌和长强穴。西医治疗手段主要有：①肛管缺损程度轻仅有漏气、漏液者可嘱患者做提肛操锻炼肛门肌肉，软化疤痕，增强肛门收缩能力。同时根据具体情况可配合生物反馈训练、电刺激、射频疗法等物理治疗。②肛管缺损严重导致大便失禁者则必须行手术修补术，一般可移植带蒂皮肤到肛管内。近年来，一些如肛管皮肤粘膜搭桥术、肛门VY带蒂皮瓣成形术和皮瓣移位修复术等手术方式使用较多，疗效也比较满意。
综上所述，肛肠科医生手术时应该像爱护自己的眼睛一样爱护病人的肛管皮肤，肛肠手术不是简单的切除，而是时时刻刻要以患者肛门正常功能的保护为至上理念。有时患者得了肛瘘但未必有症状发生，也未影响到患者生活，这种情况就不应该强求手术治疗，避免术后后遗症反而给患者带来更严重的心理创伤。
【参考文献】
[1] 丁义江.丁氏肛肠病学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006:13.
[2] 陈益家，龚照岚.肛肠手术中肛管皮肤损伤的防治.中国民族民间医药,2009(7),113.
[3] 张东铭.盆底肛直肠外科理论与临床.第2版.北京：人民军医出版社，2011:124.
[4] 董青军，郭修田，胡德昌，等.隧道式拖线术治疗低位复杂性肛瘘的多中心临床研究.上海中医药大学学报，2013,27(6):43-46.
论文作者:徐向,何惠民
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第27期供稿
论文发表时间:2015/11/4
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