威海市经济技术开发区医院 264200
摘要：在过去二十年间，急性缺血性脑中风的治疗取得了巨大的进步，新的介入治疗策略和处置手段陆续出现，提高了闭塞动脉的再通率，降低了缺血性大脑损伤的发生率；血管内治疗和扩大溶栓时间窗等方法，提高了急性脑中风的介入治疗效果，以及患者的血管再通率和愈后。当前我们面临着，回顾急性脑中风的介入治疗及其相关数据的问题，以及回顾临床介入治疗脑中风新技术的问题，同时介入治疗的一些新问题也需要讨论。
1动脉内溶栓。
IV rtPA的静脉使用有着严格的溶栓时间窗。在欧洲急性卒中协作研究III（ECASS-III）中，溶栓时间窗从原来的３小时扩大到4.5小时[1]，但仅有<5%的患者适合此治疗，动脉溶栓故而成为更多患者的选择[2]。动脉溶栓是将微导管放入动脉栓子的前或后，然后注入溶栓剂，影像学证实疗效；此疗法可减少脑出血并发症[3]。动脉内溶栓缺陷是：动脉溶栓操作要求医生有丰富的治疗经验和选择能力，同时动脉溶栓操作可能会给病人带来医源性损伤[4]。现在用于急性脑中风动脉溶栓的药物有尿激酶.尿激酶原.链激酶.阿替普酶和瑞特普酶。溶栓药物分为非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂，常用的非特异性纤溶酶原激活剂有链激酶和尿激酶，可引起过敏反应和毒性反应，对纤维蛋白无选择性。
从理论上讲，动脉给药时血栓暴露在高浓度的溶栓药内，其药物浓度是静脉给药的30倍；动脉溶栓治疗时，医生可以在导管内对血栓做机械处理，动脉溶栓治疗的血管再通率要远远超过静脉溶栓再通率，平均水平为70%比34%[5]。再通率的不同主要在大血管上，如近段大脑中动脉（MCA）、颅内外颈内动脉（ICA）。在美国克利夫兰临床中心神经科脑血管中心开展了PROACT I 和 II随机、多重性的动脉溶栓临床研究，并建立了以r尿激酶原为基础的动脉溶栓药物疗效和溶栓安全标准。在大脑中动脉栓塞后6小时内的对照研究中，研究标准为神经功能有不同程度的改善或大脑中动脉再通，研究人员随机给予患者动脉内尿激酶原或安慰剂。PROACT I 和 II实验中，注射r尿激酶原的患者再通率达到了40%，注射安慰剂的患者中仅有25%再通；差异明显的研究结果[6，7]证实了急性中风动脉内溶栓是成功的。
2动静脉联合溶栓治疗。
有研究证实动静脉联合溶栓治疗急性脑中风具有可行性、安全性和有效性。动静脉联合溶栓兼有静脉溶栓治疗的快速和动脉溶栓治疗的高血管再通率，是一种非常好的溶栓方法。1999年美国亨利福特卫生科学研究中心急症医学分部的Ernst R首次报道了此方法，即急性脑中风桥式（bridging）治疗。在急性中风后，首先给予患者静脉内溶栓而后再进行动脉内溶栓，该组随机给予35名急性中风患者静脉内注射0.6 mg/kg剂量的t-PA或安慰剂，如脉管仍是闭塞的随后给予动脉内t-PA[8]；经血管造影证实，约70%的患者给予静脉内t-PA后仍有血栓残留，需要给予动脉内t-PA；患者接受动静脉联合溶栓治疗后，大脑中动脉再通率要远远好于安慰剂对照组；动脉溶栓和动静脉联合溶栓的患者脑出血并发症率很小。多元分析后，得出两组的临床效果相似[11 12]。最近一篇文章中，研究人员对血管内给予全剂量和部分剂量溶栓药的治疗效果进行meta分析，证实大剂量动静脉联合溶栓治疗提高了脉管再通率和3个月内的愈后[9]。也有人提出了反向桥式治疗（reverse bridging），Keris先给重症病人动脉内t-PA治疗，随后给予静脉内溶栓，对照组中33个病人不给任何溶栓治疗。实验结果显示：溶栓治疗组中没有出现脑出血病人，约83%的患者神经功能有恢复，对照组中仅有33%的患者神经功能有恢复，对照组和溶栓组的死亡率分别为64%和17%。多元分析试验结果后，得知对照组和溶栓组之间具有明显差异，证实了此试验的可信度[10]。
2004年美国进行了大规模的动静脉联合溶栓治疗前瞻性试验[11]。研究人员用NIHSS评分标准评估了脑中风3小时后80名患者接受动静脉联合溶栓治疗的效果。最初对照组效果与NINDS rtPA试验相似，3个月死亡率是16%，要小于NINDS rtPA试验，但与NINDS rtPA试验的对照组（21%）和静脉内rtPA治疗组（24%）相似。脑出血并发症率和NINDSrtPA治疗组并发症率一样（6.6%），但高于安慰剂组（1%）。国际中风治疗组织（IMS）实验中，患者愈后率（56%）要远远高于美国国立神经障碍与中风研究所（NINDS）试验。在IMS II试验中[12 13]受试者的年龄为18到80岁且 NIHSS评分＞10，受试者在脑中风发生后3小时内接受rtPA治疗。血管造影指导下，研究人员将微量输液泵导管（EKOS Corp.，Bothell，WA）或微导管放到受试者血管栓塞部位，在其后两小时内输注22 mg t-PA，或能达到完全的血栓溶解。IMS II实验中，研究人员用微量输液泵输入t-PA，方差分析安慰剂组和溶栓组的结果后，可知60%（33/55）的受试者再灌注达到了TICI/TIMI 2 和 3级。患者3个月内的死亡率是16%，且46%的患者mRS评分在0到2。
结论
溶栓药物输入等新的脑中风临床治疗方法近年来发展十分迅速。大量文章、病例、postmarket registries以及不完全研究都指出了开展大规模临床介入治疗对照研究的必要性。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前NINDS资助IMS-III（mentioned above）、Randomized MR以及Embolectomy（MR Rescue）设计Recanalization of Stroke Clots实验，证实了30个中心120名不适于IV-rtPA治疗或中风发生后8小时内开始治疗的患者栓子切除术的效果。正在进行或即将开始的研究，为急性缺血性中风介入治疗提供了level 1A数据。
References
[1]Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al；ECASS Investigators.Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke.N Engl J Med 2008；359（13）：1317–1329
[2]Bambauer KZ，Johnston SC，Bambauer DE，Zivin JA.Reasons why few patients with acute stroke receive tissue plasminogen activator.Arch Neurol 2006；63（5）：661–664
[3]Rha JH，Saver JL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome：a meta-analysis.Stroke 2007；38（3）：967–973
[4]Nogueira RG，Schwamm LH，Hirsch JA.Endovascular approaches to acute stroke，part 1：drugs，devices，and data.AJNR Am J Neuroradiol 2009；30（4）：649–661
[5]Furlan AJ，Higashida RT.Intra-arterial thrombolysis in acute ischemic stroke.In：Mohr JP，Choi DW，Grotta JC，Weir B，Wolf PC，eds.4 th ed.Stroke：Pathophysiology，Diagnosis，and Management.Philadelphia：Churchill Livingstone；2004：943–953
[6]del Zoppo GJ，Higashida RT，Furlan AJ，Pessin MS，Rowley HA，Gent M.PROACT：a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke.PROACT Investigators.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism.Stroke 1998；29（1）：4–11
[7]Furlan A，Higashida R，Wechsler L，et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT II study：a randomized controlled trial.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism.JAMA 1999；282（21）：2003–2011
[8]Wolfe T，Suarez JI，Tarr RW，et al.Comparison of combined venous and arterial thrombolysis with primary arterial therapy using recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke.J Stroke Cerebrovasc Dis 2008；17（3）：121–128
[9]Burns TC，Rodriguez GJ，Patel S，et al.Endovascular interventions following intravenous thrombolysis may improve survival and recovery in patients with acute ischemic stroke：a case-control study.AJNR Am J Neuroradiol 2008；29（10）：1918–1924
[10]Georgiadis AL，Memon MZ，Shah QA，et al.Comparison of partial（.6 mg/kg）versus full-dose（.9 mg/kg）intravenous recombinant tissue plasminogen activator Followed by endovascular treatment for acute ischemic stroke：A metaanalysis.J Neuroimaging 2009；November 10[Epub ahead of print]
[11]Keris V，Rudnicka S，Vorona V，Enina G，Tilgale B，Fricbergs J.Combined intraarterial/intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke.AJNR Am J Neuroradiol 2001；22（2）：352–358
[12]IMS Study Investigators.Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke：the Interventional Management of Stroke Study.Stroke 2004；35（4）：904–911
[13]IMS II Trial Investigators.The Interventional Management of Stroke（IMS）II Study.Stroke 2007；38（7）：2127–2135
论文作者:于凤娟,柳素云
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/2
标签：溶栓论文; 动脉论文; 患者论文; 尿激酶论文; 静脉论文; 安慰剂论文; 脑中风论文; 《健康世界》2016年第3期论文;