（浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310009）
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）13-0298-02
深静脉穿刺置管术是现代临床医学基础操作之一，广泛应用于血流动力学监测，输注高渗液，快速扩容，肠外营养支持等方面，在危重症患者的紧急救治过程中发挥重要作用。
但是，随着中心静脉置管术的广泛和深入使用，与导管相关的静脉血栓（导管周围血栓和导管外的静脉血栓）形成是其严重的并发症，甚至危及患者的生命，有报道血栓形成的发生率为2%～5%[1]。大多数导管周围血栓没有明显血栓症状，尤颈内静脉置管血栓特点是血栓沿置入管发生发展，且发生率高，无临床症状，隐蔽性强，易被临床忽视，现未引起广泛重视。我科收治1例多发伤患者，在右侧颈内静脉内形成5×0.5cm周围血栓。现将护理介绍如下。
1.病例
患者，男，78岁。发生车祸7小时后送至本院急诊。入院时查体：血压（BP）139/80mmHg，心率（HR）65次/分，呼吸（RR）22次/分，血氧饱和度（SPO2）96%，体温（T）36.5℃，神清，精神软，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm，双侧光反射均灵敏。双侧肩部痛觉过敏，为针刺感，双肺呼吸音清；心律不齐；腹部平软；胸4平面以下感觉运动障碍，四肢肌力0级，腱反射不能引出，双侧巴氏征阴性。我院颈椎CT提示：颈4～5水平后纵韧带肥厚钙化，椎管狭窄，建议MR。心电图示：缓慢型心房颤动；不完全性右束支传导阻滞。入院后给予抗感染，护胃，化痰，营养神经，小剂量激素冲击治疗，通便，加强肢体被动运动，胸部物理治疗。患者既往房颤多年，未规律服药治疗，入院后即予低分子肝素预防血栓形成，并密切监测INR变化。入院第2天患者行行颈椎MRI，示颈髓损伤平面过高。患者病情不稳定，呼吸困难加重，故床边行气管插管，呼吸机辅助机械通气。同时患者血流动力学不稳定，加上外周静脉留置套管针较困难，故选择经右侧锁骨下入路的锁骨下静脉穿刺置管术，整个操作过程顺利，操作结束患者无主诉不适。术后予右美托咪啶持续镇静，目标RASS评分0分。去甲肾上腺素10mg微泵维持血压，目标血压MAP大于85mmHg。术后第6天患者持续发热，在38℃左右，CRP、白细胞较前升高，考虑肺部感染加重，予更改抗生素，持续床边冰毯降温。因患者高位截瘫，痰液不易咳出，出现氧饱和度下降，故每日经气管插管行纤维支气管镜。术后第8天医生查房时行床边超声，提示患者右侧颈内静脉血栓，范围约5.0×1.5cm。考虑拔出深静脉置管可能致血栓脱落，导致肺栓塞，暂不予拔除。请血管外科，放射介入科多科会诊，制定治疗方案。遂予低分子肝素钠0.4ml皮下注射，2次/天，疗程2周，术后13日医生床边查房，患者病情稳定，感染指标基本正常。术后17天，床边超声示右劲内静脉血栓好转，范围约3.5×0.5cm。考虑拔除深静脉后，持续予抗凝治疗，疗程3个月。术后第18天，家属因经济问题，转当地医院继续治疗。
2.观察和护理
2.1 镇静镇痛
高位截瘫，清醒插管，ICU睡眠剥夺。
ICU的患者睡眠异常已经被明确证明[2]，患者入院第一周出现睡眠部分剥夺，原因与患者疾病、机械通气以及ICU的环境因素等有关。睡眠剥夺会对患者的潜在病理生理学，治疗和急性危重症的恢复产生消极影响。故实行集束护理干预改善ICU环境，病房内安装有分贝仪，控制白天产生的最高分贝在70dB以下，夜间的噪声在40dB以下。同时在夜间尽量减少夜间睡眠干扰的频次，帮助患者带上耳塞，床边播放舒缓的轻音乐，帮助患者入眠。
有效的镇静镇痛对重症患者在急性期能减少患者对痛苦事件的体验和记忆，提高治疗效果[3]。机械通气期间，予右美托咪啶持续微泵维持，按照Ramsay镇静评分标准控制患者镇静水平，维持目标镇静评分0分，从而改善患者的舒适性，避免出现人机对抗，提高患者对有创操作的耐受性，从病理生理上减少了睡眠的不良影响。
2.2 病情观察
2.2.1观察局部症状体征
2.2.1.1床边血管超声复查
根据研究，彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100%和93%。[4]彩色多普勒超声监测血管通路的血栓形成或血管狭窄准确性和血管造影相近，监测血管通路无症状缺血方面甚至优于血管造影[5]，且彩色多普勒超声具有费用低廉，无创性等优点。该患者未出现临床症状，在超声检查时发现劲内静脉附壁血栓形成，并通过超声确诊。血管超声显示：右侧颈内静脉血栓，范围约5.0×1.5cm。在确诊血栓后，每天两次进行血管超声检查，评估血栓变化，计算血栓大小并记录，将每日统计所得数据绘制血栓大小动态曲线变化图。在保留深静脉期间血管超声定期检查，对于血栓变化的临床评估有重要意义，为下一步的治疗提供临床依据。在血管超声检查时，需提醒医生勿用力按压颈部，以防发生血栓脱落移位。持续抗凝治疗2周后，血栓范围明显较前缩小。拔除深静脉置管后续抗凝治疗3个月，每个月复查B超。
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2.2.2观察有无肺栓塞症状
Malinoski 研究发现对于创伤和外科重症患者，即使预先抗凝治疗，发生CVC相关上肢深静脉血栓继发肺栓塞的发生率为1.3%[6]。肺栓塞作为颈内静脉血栓最致命的并发症，10～30%的肺栓塞病人在1小时内死亡。特别在形成后的第1～2周血栓最不稳定，栓子易脱落。故除了头颈部的制动，需在护理是避免按摩颈部和剧烈咳嗽。一旦发现患者出现呼吸困难，发绀，持续氧饱和度下降，血压下降，吸痰吸出粉红色泡沫样痰等症状，应考虑肺栓塞可能，给予高浓度氧气吸入，立即报告医生，做好急救准备。该患者至出院未发生肺栓塞。
2.3 血糖控制
血糖作为静脉血栓的独立危险因素，持续高血糖会引起内环境微炎症状态炎症，加重血液高凝状态。该患者基础患有二型糖尿病，既往未进行系统治疗。在院期间持续使用胰岛素40单位微泵持续推注，设定目标血糖值6～8mmol/h。考虑使用动态血糖监测仪持续进行血糖监测，由于经济原因，未实行。每两小时测量末梢血糖，根据具体测量值调节胰岛素泵用量。防止血糖过高加重血液高凝状态，进一步促进血小板聚集和血管内皮细胞损伤。
2.4 抗凝治疗的护理
抗凝是血栓治疗管理的基础。入院后即行为期两周的低分子肝素钠抗凝治疗，拔除深静脉后继续低分子肝素钠抗凝3个月。抗凝治疗周期长，故需每天更换注射位置，注射部位选择双侧腹壁的皮下组织内，注射时捏起皮肤，针垂直完全插入皮肤再行注射。低分子肝素钠可致自发性出血，出血最常见于皮肤，黏膜。胃肠道和泌尿生殖系统，故用药期间需严密观察是否存在全身出血倾向，如鼻出血，牙龈出血，皮肤黏膜淤斑，血尿，黑便等表现。由于患者持续无创血压监测，需观察袖带捆绑处是否有出血点。出血多发生于治疗的前几周，故每天检查凝血酶原时间（PT）和国际标准化值（INR），若PT>20S和（或）INR>3.0则考虑抗凝过度，应及时调整抗凝药物剂量。在拔除深静脉置管后，局部需充分按压，减少皮下出血发生。患者至出院未发生出血倾向。
2.5 呼吸道管理
患者气管插管，常规使用呼吸机呼吸道管理方法的同时，加强呼吸道湿化和雾化吸入，具体方法：控制吸入气体的温度在33～36℃，绝对湿度100%；呼吸机每日三次雾化吸入，每次15～20分钟，稀释痰液便于排出。气道细痰以“必要时”为指证，患者在抗凝治疗的过程中，避免过多的吸痰致呼吸道出现等并发症，吸痰过程在需注意观察过程是否顺畅，防止血栓进展压迫呼吸道。每4小时用0.05%氯已定溶液行口腔护理一次，维持气囊压力在25～30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），口腔护理的同时检查气管插管固定细带的松紧带一次，防止固定过松。每天2次胸部物理治疗，由于静脉血栓存在的位置，治疗时予以严格颈部制动，为避免血栓脱落。
2.6 皮肤护理
由于患者右侧颈内静脉血栓形成，现为无症状性血栓，每4小时观察颈部双侧的对称性和右侧颈部局部皮肤温度1次，防止血栓进展引起颈部右侧周围肿胀。每日行被动肢体运动，上午下次各一次，每次15～20分钟。
2.7 体位护理
患者现颈椎骨折并发颈部静脉血栓形成，颈部应予颈托和沙袋制动，保持颈部中立位，固定时间2～3月。翻身时需三名护士一起轴线翻身。限制头颈部活动，做好患者宣教，避免头部过大幅度的动作，禁止颈部局部按摩，防止血栓移位脱落。
2.8 心理护理
有学者提出，患者所有的行为，不论多么微小，都可能是寻求帮助的呐喊[7]。患者气管插管机械通气，无法语言沟通，同时患者双上肢远端肌力0级，准备拼音板，方便交流。护理人员需及时发现患者的情绪变化，及时获取患者表达信息的提示，建立有效的非语言沟通模式。同时护理人员主动关心患者，每班交班时主动自我介绍，告知患者日期时间。多给予积极导向的语言，帮助患者树立战胜疾病的信心。
3.小结
如文献所示，CVC远没有之前认为额无害，相反需要承担相关的风险，如血栓形成和肺栓塞，静脉堵塞，导管相关血流感染等严重的并发症。CVC的穿刺，及之后维护和管理的过程中，临床护士需要考虑多个因素。该患者发生右劲内静脉血栓可能与深静脉置管，疾病导致的血液高凝状态，血管内皮损伤，糖尿病，呼吸机正压通气等因素有关。机械通气患者因为其有限的心肺储备功能，在深静脉血栓形成并发症的管理中，预防起到了至关重要的作用[8]。护理是预防的关键，应在临床工作中严密监测血糖和凝血谱的动态变化，相关研究表明在深静脉置管后第7天，14天B超检查，有利于早期发现导管周围血栓形成，预防严重的并发症发生[9]在护理该患者的过程中，需加强呼吸道和颈部局部的观察，通过每日超声对血栓发展趋势做出正确的判断，作为临床治疗的依据。
【参考文献】
[1]选自中心静脉导管周围形成因素分析及护理对策.
[2] ＷｅｉｎｈｏｕｓｅＧＬ，ＷａｔｓｏｎＰＬ．Ｓｅｄａｔｉｏｎａｎｄｓｌｅｅ ｐｄｉｓｔｕｒ－ｂａｎｃｅｓｉｎｔｈｅＩＣＵ[Ｊ]．ＣｒｉｔＣａｒｅＣｌｉｎ，２００９， ２５（３）： ５３９-５４９ .
[3] ＫｒａｃｈｍａｎＳＬ，Ｄ′ＡｌｏｎｚｏＧＥ，ＣｒｉｎｅｒＧＪ．Ｓｌｅｅ ｐｉｎｔｈｅ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ［Ｊ］ ．Ｃｈｅｓｔ，１９９５，１０７（６）： １７１３ -１７２０ .
[4]潘晓冬，冉德森.彩超对上肢静脉血栓的诊断价值探讨[J].首都医药.
[5] SUN S,WANG S,GE N,et al.Endoscopic ultrasound-guided interstitial chemotherapy in the pancreas:results in a canine model[J].Endoscopy,2007,39(6):530-534.
[6] Peripherally inserted central catheter (PICC)-related thrombosis in critically ill patients.
[7] WeseyrlDNursingtheories.ndmdoels[M].Znded.Pennsylva-nia:Springhouse,1995:35-37.
[8] Peripherally inserted central catheter (PICC)-related thrombosis in critically ill patients.
[9]中心静脉留置导管周围血栓形成因素分析及护理对策.
论文作者:唐佳迎
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第13期
论文发表时间:2017/5/22
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