湖南旺旺医院 湖南长沙 410016
【摘 要】目的：通过建立集束化照护模式，使住院患者重点部位的医院感染预防与控制工作能标准化、一致化，从而有效降低重点部位医院感染的发生，确保患者安全。方法：根据卫生部颁布的《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，制定并实施Bundle照护模式，由院感科、医务部、护理部及临床科室共同讨论并制定CVC、VAP、CAUTI及SSI等4个Bundle 文件，培训后在医院推广实施，并通过持续监控与改进，确保落实到位。结果：自2014年实施以来，目标性监测手术感染率由2014年的4.13‰降低至2015年的2.35‰，VAP的发生率由2014年的3.48‰降低至2015年的1.05‰，深静脉导管及导尿管感染率为0。结论：集束化照护模式，能使医护人员达成共识，行为规范，关键措施执行高危，有效的预防及控制重点部位感染发生。
集束化照护（Bundle Care）由美国健康研究所（The institute for healthcare improvement，IHI）首先提出，是指患者接受难以避免的高风险治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的治疗及护理干预措施的集合。其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，是有效实施“循证实践指南”的一种方法[1]。我院2014年开始对住院患者重点部位感染预防与控制实施集束化照护模式，制定并执行CVC、VAP、CAUTI及SSI等4个Bundle，取得较好效果，现报告如下：
1. 对象与方法
1.1 监测对象：2014-2015年每月对住院接受剖宫产、子宫及附件切除术、胆囊及胆总管手术、腹外疝、乳腺、甲状腺、肾脏切除、体外偱环下心内直视手术、髋关节置换术、脊椎手术等10类手术患者；ICU接受呼吸机治疗的患者；留置深静脉导管，包括CVC、PICC、PORT等；留置导尿管的患者进行医院感染发生率以及Bundle正确执行率的监控。
1.2 监测方法：
1.2.1 制定 Bundle 规范化文件，院内统一培训，全面推广。
由院感科牵头，医务部、护理部、药学部、ICU、呼吸科等多部门医疗护理人员共同参与规范执行，根据卫生部颁布手术部位、导管相关血流、导尿管相关尿路、VAP等4个感染预防和控制技术指南，制定了Bundle 实施及管理规范，并通过医院感染委员会专家评议认为符合我院临床工作及病人收治需求，提报院领导审核后发布正式文件及实施要求，传达到医院各个部门及临床科室，全面启动重点部位Bundle的照护模式，并对全院医护人员进行专项培训与考核，重点科室如ICU、手术室等进行现场指导，使该项工作的推动得到从上到下的认同与配合。
1.2.2 成立院内监控团队，制定监控计划及督查表，开展持续监测与改进。
1.2.2.1 成立由院感科、ICU、手术室、药学部、医务部、护理部等多部门组成的监控小组，制定了CVC、VAP、CAUTI及SSI等重点部位的感染发生率及各项Bundl正确执行率等重点项目监控计划，根据Bundle措施设计《手术部位感染监测登记表》、《VAP Bundle 核查表》、《深静脉 Bundle 核查表》、《导尿管 Bundle 核查表》等标准化的督查表。
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1.2.2.2 院感科专员负责回收核查表，在院及出院后患者的追踪，收集与分析监测数据，计算及通报监控结果。
1.2.2.3 目标性手术监测由手术室、麻醉科负责监控术前预防性抗生素的使用时机是否正确、药学部监督抗生素使用是否合理。
1.2.2.4 护理部成立静脉治疗小组、管路小组，由各临床科室小组成员负责督促落实住院患者中留置深静脉及导尿管的Bundle落实与核查。
1.2.2.5 ICU 责任护士、管床医生和专科医生共同对带气管导管患者进行每日评估，包括抬高床头30-45度；每天三次口腔护理；气管内管Cuff的压力维持在24-30cmH2O；插管气囊上方分泌物吸引；使用镇静剂个案有间停医嘱并每天至少停止执行一次；是否使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体阻滞剂、拔管条件等[2]，填写Bundle核查表。
1.2.3 运用品管手法进行质量持续改进。
每日由院感科专员到各科室收集核查表，每月进行数据统计与分析，将监控结果在医院内网公布，并在院感委员会上进行专项报告。如发生感染案例，或监控Bundle正确执行率超过阈值时，则组织召开监控小组及有关科室医护人员分析讨论会，运用PDCA、QCC等品管手法讨论原因并改进，确保Bundle有效实施。
2.结果
自2014年实施以来，目标性监测手术感染率由2014年的4.13‰降低至2015年的2.35‰，VAP的发生率由2014年的3.48‰降低至2015年的1.052‰，深静脉导管及导尿管感染率为0，Bundle正确执行率达到。
3. 体会：
3.1我院在卫生部及国外相关技术指南的基础上结合我院实际情况制定并实施多团队参与的集束化照护模式，院感科专员收集与分析数据，多部门参与推广与监管，临床医护人员参与规范的制定、督查实施效果，有效地保证了Bundle的落实。
3.2 在Bundle实施之前，为确保执行标准一致化，对全院医护人员，尤其是重点部门进行了Bundle措施、文书记录、核查标准等内容进行全面培训，同时在实施过程中及时收集问题，现场督查及时纠正偏误，确保集束化照护措施真正落实到位。
3.3 Bundle实施过程中，也让我们看到沟通的重要性。
3.3.1 Bundle的实施覆盖全院各个专科，实施前期虽然经过全院性培训，但在实施初期因对于规范理解不一，常出现各种记录表单填写不规范、医生评估意识不强、评估时间与频次不一等问题，通过及时与科室主管进行沟通，现场查房指导，到科室进行再次培训，从而使实施、记录达到一致，提高全院执行Bundle正确率。
3.3.2开展初期忽略了对患者及照顾者的宣教，常出现患者不主动配合，不接受措施的实施，通过积极与患者及家属沟通，床边宣教，耐心解释各项措施的目的及对预防感染促进康复的意义，取得患者的认同，提高配合照护措施的依从性。
3.3.3 集束化照护模式的推广实施与持续改进，使多团队共同参与，分工合作，尤其是PDCA、QCC等品管手法的运用，营造了良好的工作氛围，有效的提高组员的工作积极性、跨部门工作的协调性，最终达到重点部位医院感染控制与预防的规范性、有效性，安全性。
参考文献：
[1] 单君等.集束化护理理念及其临床应用的研究进展.护士进修杂志，2010，25（10）：889-891
[2] 中华医学会重症医学分会. 呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-543
论文作者:黄淑梅
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/26
标签：患者论文; 导尿管论文; 部位论文; 导管论文; 护理部论文; 科室论文; 医院论文; 《航空军医》2016年第13期论文;