王方为 赵勇 (安徽医科大学附属六安医院肿瘤外科 237005)
【关键词】原发性肝癌 复发
【中图分类号】R730 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0041-02
【Key words】 Primary Liver Cancer Recurrence
原发性肝癌(简称肝癌)根治性切除术后的复发甚为常见，且多为肝内复发，肝内复发又分为单发、多发或肝内弥漫性播散，肝癌复发后的再治疗方法的选择是目前肝癌外科治疗研究的重点和难点。现将复发后的再治疗方法综述如下。
1.再次肝切除
虽然肝癌根治性切除术后的5年复发率高达80%，复发后再次肝切除仍被认为是治疗复发性肝癌的最佳方法。KedaK等[1]认为肝癌切除术后复发,只要肝功能良好,肝内复发≤3个癌结节,无肝外转移,估计肝切除术后剩余肝组织能代偿机体的需要，再次肝切除是首选的治疗方法。行复发性肝癌切除术要掌握以下适应证:（1）患者一般情况良好，肝功能Child-Pugh评分为A级或B级经过积极的保肝等治疗后，短期内达A级；（2）检查提示肝脏复发肿瘤为局限性,无肝外转移，且肿瘤未侵犯门静脉、肝静脉及胆管的主干等重要器官,估计术中可将其完整切除；（3）估计肝切除术后剩余肝组织能代偿机体的需要。吴孟超等[2]一组162例原发性肝癌术后复发行再次手术切除,术后1、3、5、10年总生存率分别为96.8%、66.7%、43.6%及21.8%。二次术后1、3、5年的生存率分别为83.5%、38.2%及19.6%。三次术后1、3、5年的生存率分别为94.7%、44.9%及25.0%。
2.TACE治疗
肝癌术后复发患者不能再次手术切除，可考虑行TACE治疗，但有以下情况者需慎用[3]：（1）复发癌合并门静脉主支癌栓者；（2）中度或重度食管胃底静脉曲张者；（3）肝脏功能不良,有腹水以及黄疸者。TACE治疗一般以两次为宜,第一次TACE目的是阻断肿瘤的动脉血供,第二次则是阻断已建立的侧支循环。以后是否继续行TACE治疗需根据患者复查情况决定，如肝内仍有活动性病灶，患者一般情况允许，可再行TACE治疗。复发性肝癌切除术后预防性TACE治疗目前尚存争议。
3.局部消融治疗
肝癌局部消融治疗主要包括无水酒精注射、微波凝固治疗及射频消融等。对于复发性肝癌不能再次手术切除，部分患者可行局部消融治疗。无水酒精注射分为经皮肝穿刺瘤内无水酒精注射（PEI）和术中无水酒精注射。超声引导下PEI治疗复发性肝癌目前应用广泛且可反复多次使用，尤其适用于直径≤3cm的复发小肝癌；术中无水酒精注射一般为肝切缘的无水酒精注射和术中无法切除的肿瘤行无水酒精注射。肝切缘无水酒精注射多见复发肿瘤大，切除肿瘤时为了尽量减少对正常肝组织的破坏，致肝切缘达不到根治标准。术中无法切除的肿瘤行无水酒精注射多为复发性肝癌位于肝脏尾叶等部位难以手术切除者或者术中见小的卫星灶或子灶，位于肝实质深部，行手术切除可能对正常肝组织损害过大者。复发性肝癌若不能再次手术, 射频消融治疗也是一种安全有效的物理方法[4]。可经皮、经腹腔镜或术中施行,目前使用广泛是经皮肝穿刺射频消融（RFA）,在超声引导下将电极针经皮经肝穿刺至肝癌组织，通过高频电流，引起离子震荡并摩擦产生局部高温，形成直径2.0～5.0cm大小可调控的球形或梭形热凝固灶，使肿瘤组织产生凝固性坏死。复发性肝癌的射频治疗有以下禁忌症[5]:（1）严重肝功能不良的患者,或伴黄疸、大量腹水者；（2）严重恶液质；(3)急性感染；(4)不能纠正的凝血功能障碍；(5)妊娠妇女；(6)安有心脏起搏器者。微波凝固治疗(MCT)是一种高温杀伤性的疗法，其原理是应用一根电极针发放出频率为2450±50MHz的微波加热，从而致肿瘤组织坏死。Seki等[6]报道一项24例患者肝癌直径在1.5～4.5cm经腹腔镜行MCT治疗后，3年生存率为92%，1年的局部复发率为12.5%。同样MCT在复发性肝癌中也被广泛应用。
4.放射治疗
目前肝癌放射治疗提倡行三维适形放疗(3DCRT) ,采用多个共面或非共面野照射,高剂量区集中在靶区上,病变周围区域剂量陡减,正常组织器官受照射量小。常规放疗不能兼顾肿瘤控制概率(TCP)和正常组织并发症概率(NTCP) ,而三维适形放疗则可以较好的兼顾两者。近年来,对肝癌不能行手术切除者给予3DCRT,许多研究显示3DCRT提高了肝癌局部控制率,延长了患者的生存时间并明显改善其生活质量[7-8]。
5.肝移植术
肝移植对肝胆系统良性终末疾病[9]及伴有严重肝硬化的早期小肝癌疗效明确。国际上较为认可的是Mazzaferro等[10]推荐的Milan标准和美国加州大学推荐的UCSF标准，肝移植在肝癌术后复发的应用也渐被认可，吴孟超[11]认为肝移植是对肝功能失代偿的较早期肝癌及复发性肝癌外科治疗的一种重要补充。沈柏用等[12]报道,再次治疗32例复发性肝癌中, 6例施行肝移植术,其3年生存率为83%。Li等[13]一项Meta分析指出：复发性肝癌肝移植与初次肝移植相比，其1，3，5年总生存率及无瘤生存率均无明显差异。但在我国由于供肝来源少,经济状况的限制等因素,肝移植治疗复发性肝癌尚未得到普遍应用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
6.靶向药物
目前临床上针对原发性肝癌术后复发无法行手术切除，如患者经济条件允许的情况下多建议在非手术切除治疗的基础上，联合使用分子靶向药物多吉美（索拉非尼）[14]，2007年ASCO报告[15]索拉非尼治疗肝癌Ⅲ期临床报告结果（索拉非尼:400mg bid）对比安慰剂PFS(中位疾病进展时间)提高73%，5.5个月vs2.8个月，OS(中位总生存期)提高44%，10.7个月vs7.9个月。2008年ASCO会议报道了索拉非尼亚洲地区多中心Ⅲ期随机对照治疗肝细胞癌的ORIENTAL研究结果[16]：接受索拉非尼治疗的病人中位总生存（6.5 vs.4.2个月），中位疾病进展时间（2.8 vs.1.4个月），该研究的结论认为，索拉非尼统计学明显延长亚太地区肝癌患者的中位存活时间。
7.中医中药治疗
目前临床常将中医中药治疗与其他多种治疗方法相结合，以中医中药起辅佐作用，并保护肝脏。临床实践表明各种治疗方法与中医药联合使用可以明显改善生活质量、减轻症状、有效提高生存率。同时，可以提高患者免疫功能，减轻其他治疗方法的不良反应。吴孟超院士曾提出中医药应该参与肝癌防治的全过程[17]。
8.其他治疗方法
肝癌术后复发的再治疗方法还有氩氦刀冷冻疗法，高强度聚焦超声刀（HIFU刀），全植入式药物输注装置(DDS)定期化疗及全身化疗等。同样SRT、免疫及生物学治疗目前亦显示出可喜的近期疗效[18]。
综上所述,对原发性肝癌术后复发的患者,如患者全身情况良好、重要脏器功能无明显损害、复发病灶尚局限的肝癌首选治疗是再次行手术切除。手术方法多采用有限范围的肝段、亚段或局部肝切除。如患者合并有严重的肝硬化等情况也可考虑行肝移植。对直径≤3cm复发肝癌可考虑无水酒精注射、射频消融或微波凝固治疗等。对于不宜手术切除者可考虑经皮经肝动脉插管栓塞化疗。如患者一般情况较差,不能行上述治疗者，则以保肝等治疗为主,避免胡乱用药造成患者的病情进一步恶化。如果复发性肝癌未行手术切除，肝内或肝外存在明显的复发转移病灶，在非手术切除治疗的基础上可考虑联合使用索拉非尼。同时，针对复发性肝癌患者要强调多种治疗方法的联合使用，具体联合方案应根据患者的具体情况而制定（即个体化联合治疗方案）。总之，肝癌术后复发的再治疗也是以手术切除为主的多种方法联合使用，并给予患者提高抵抗力、抗肿瘤中成药及中医中药等治疗，尽量延长患者的无瘤生存期、带瘤生存期及生存时间，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。但如何规范复发性肝癌以外科为主的综合治疗以及个体化治疗仍需要进一步探索和研究。
参考文献
[1]KedaK, Saitot S, Tsubote A, .et al.Risk factors for tumor recurrence and prognosis after curative resection of hepato- cellular carcinonu. Cancer,1993,71(1):19.
[2]陈汉,吴孟超.再论原发性肝癌复发再治疗方法的选[J].Digestive Surgery,2003,2(1):9-10.
[3]郑树森,梁延波,吴健.原发性肝癌268例综合治疗分析[J].中国实用外科杂志,2000,20:147-149.
[4]张智坚,吴孟超,陈汉,等.经皮肝穿射频热凝治疗肝脏恶性肿瘤.中华外科杂志,2001,39(10):749.
[5]杨健,杨超.原发性肝癌术后复发的再治疗.江西医药,2008,43 (4):300-302.
[6]SekiT,Wakabayashi M,Nakagawa T et al.Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepatocellular carcinoma.Cancer,1994,74:817-825.
[7]Lin CS, Jen YM, Chiu SY, et al. Treatment of portal vein tumor thrombosis of hepatoma patientswith either stereotactic radiotherapy or three - dimensional conformal radiotherapy[J]. Jpn J Clin On2 col, 2006; 36(4):212-217.
[8]Huang WY,Jen YM,Lee MS,et al.Stereotactic Body Radiation Therapy in Recurrent Hepatocellular Carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,Feb 17. [Epub ahead of print].
[9]杨甲梅,阚彤.肝移植的基础与临床[J].消化外科,2000, 2(1):62-64.
[10]Mazzaferro V,Regalia P,Doci R1Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis[J].NEnglJMed,1996,334:693-699.
[11]吴孟超肝癌外科治疗的近期进展.Specialtopic. 2010, 58-62.
[12]沈柏用,邓侠兴,郑民华,等.肝细胞性肝癌切除后复发(欧洲 经验)[J].中国实用外科杂志,1999,19(5):299-301.
[13]Li HY,Wei YG,Yan LN, et al. Salvage liver transplantation in the treatment of hepatocellular carcinoma:A Meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2012,21;18(19):2415-2422 .
[14]中国肝移植注册科学委员会.中国肝移植注册2008 年度工作报告[EB/OL].[2009-02-08].
[15]Llovet J,Ricci S,Mazzaferro V,et al.Randomized phase Ⅲ trial of sorafenib versus placebo in patients with advanced hep-atocellular carcinoma(HCC)[J].Pro Am Soc Clin Onco,2007,25 (18suppl):late-breaking abstract1.
[16]Cheng,Y.Kang,Z.Chen,etal.Randomized phase Ⅲ trial of sora- fenib versus placebo in Asian patients with advanced hepato- cellular carcinoma[C].ASCO Meeting Abstracts 2008, 26:4509.
[17]吴孟超.中医药在肝癌防治中的作用、地位和存在问题.中西医结合学报,2003,l(3):163-164.
[18]Piguats S,Daniele B, Gallo C, et al. Endocrine treatment hepaticcelluar carcinoma any eridence of benefit. Eur J Cancer. 2002,31: 25-32.
论文作者:王方为,赵勇
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签：肝癌论文; 术后论文; 患者论文; 复发性论文; 原发性论文; 手术论文; 生存率论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;