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【摘要】卵巢癌是发生在女性中的一种临床上常见的恶性肿瘤，女性卵巢癌的发病率正在不断的增长，在女性肿瘤中位列第四。同时，卵巢癌的危害巨大，其死亡率在女性恶性肿瘤中位居第一。其中的主要原因是卵巢癌早期无特异性的症状，患者难以发现，70%的患者在确诊的时候都已经是晚期，这给患者的治疗带来了极大的困难。目前腹腔镜在早期卵巢癌中已备受应用，但在晚期卵巢癌中仍有不少争议。为了更好的了解腹腔镜技术在晚期卵巢癌中的应用情况，本文对腹腔镜在晚期卵巢癌中的应用进展进行综述。
【关键词】晚期卵巢癌；腹腔镜；初次细胞减瘤术；评价模型
【中图分类号】R737.31 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）13-0370-03
卵巢癌是发生在女性中的一种临床上常见的恶性肿瘤，女性卵巢癌的发病率正在不断的增长，在女性肿瘤中位列第四[1]。同时，卵巢癌的危害巨大，其死亡率在女性恶性肿瘤中位居第一[2]。其中的主要原因是卵巢癌的早期无特异性的症状，患者难以发现，所以70%的患者在确诊的时候一般都已经是晚期，这给患者的治疗带来了极大的困难。目前腹腔镜在早期卵巢癌中已备受应用，但在晚期卵巢癌中仍有不少争议。
1.腹腔镜在晚期卵巢癌中的应用
1.1 判断初次细胞减瘤术的可行性
目前晚期上皮性卵巢癌的标准治疗方法为肿瘤细胞减灭术，有研究表明[3]，能否行理想的肿瘤细胞减灭术是影响预后的最重要因素。但是晚期卵巢癌病灶广泛播散，盆腹腔粘连严重，手术极其困难，贸然进行剖腹探查可能出现开腹-关腹的尴尬局面。在欧洲能达到理想减瘤术患者只占20%～62%。可惜的是目前仍无一项可靠的指标来预测是否能完成理想细胞减灭术。目前临床常用的影响学检查如CT、MRI、PET-CT其预测价值仍有争议。Fagotti等[4]提出一种腹腔镜评分模型-预测指数值（predictive index value，PIV）。这一模型通过腹腔镜探查对盆腹腔内的情况分别进行评分，包括腹膜病灶、膈肌表面病灶、肠系膜情况、大网膜病灶、肠管浸润、胃侵犯、肝脏转移情况，每项得分0或2分。当PIV≧8分[5]，预测不满意的肿瘤细胞减灭术的特异性为100%，阳性预测值100%，阴性预测值为70%，后来Fagotti通过对CT检查作比较，证明这一模型在预测能否行理想肿瘤减灭术是有效的。Perrillo[6]等随后通过引入上腹部手术对该模型进行了改进，发现当PIV≧10分时，不可能完成理想肿瘤细胞减灭术，不必要的剖腹探查风险为33.2%，再次证明了腹腔镜良好的预测价值。但是这一模型也存在缺陷，其并不能预测肿瘤细胞减灭术能否经腹腔镜完成。Ceccaroni[7]等结合PIV评分和适当的排除标准选择合适的病人进行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术，通过对比研究发现腹腔镜组获得最佳的肿瘤细胞减灭术为95%，而开腹组则为88.4%，在PIV<8的前提下，行腹腔镜手术的患者必须不能符合以下任意一条：（1）大网膜饼状；（2）闭塞Morison囊；（3）需要两个以上的肝区切除；（4）肝后隔膜受累；（5）多发性和/或双侧膈肌癌病；（6）三个以上器官的大量浸润；（7）5cm以上的巨大上腹部肿块；（8）20cm以上的盆腔肿物；（9）超过两段肠切除；（10）多处淋巴结肿大；（11）脾膈韧带受累。这充分扩展了PIV这一模型的应用,结合以上排除标准可以更好选择合适腹腔镜手术的患者。
1.2 实行肿瘤细胞减灭术
理想的肿瘤细胞减灭术要求尽可能的使残余病灶直径小于1cm，然而晚期患者肿瘤细胞大量转移及种植腹膜，浸润邻近器官，手术极其困难。近年来随着腹腔镜技术的普及，有学者开始尝试腹腔镜下肿瘤细胞减灭术，有关该术式的安全性及有效性的研究目前还很少。梁华茂[8]等对132例晚期卵巢癌患者进行了一项回顾性研究，发现腹腔镜组有95.3％（61/64）的患者和对照组有76.5％（52/68）的患者获得最佳的细胞减灭，差异有统计学意义，但是该研究中腹腔镜组IIIC与IV期患者较开腹组少，最大肿瘤直径小于开腹组，虽然两组临床特征无明显差异，但仍存在偏倚，需谨慎对待。近期有学者对66例患者进行了一项前瞻性试验[7]，该研究发现在腹腔镜组和开腹组中获得最佳的细胞减灭分别为95％和88.4％。腹腔镜术中术后并发症均明显少于开腹组。腹腔镜组无病生存率为76.2%，开腹组为73.4%，但是差异无统计学意义。以上研究提示我们，在严格筛选病人的前提下，通过腹腔镜施行肿瘤细胞减灭术是可行的。
1.3 腹腔镜在中间型肿瘤细胞减灭术中的应用
对于晚期卵巢癌的治疗方案有肿瘤细胞减灭术和新辅助化疗后行中间型肿瘤细胞减灭术，但是两种治疗方案对患者的预后仍有争议。有研究表明[9]，在晚期卵巢癌患者中进行初次手术和新辅助化疗后的生存率相当，但IIIC期和小转移灶患者的初次手术存活率较高，IV期和大转移灶的患者更获益于新辅助化疗。这提示我们并不是所有晚期卵巢癌均首选肿瘤细胞减灭术，对于无法耐受手术的IV期患者应考虑新辅助化疗后行减瘤术。但新辅助化疗后能否行满意的减瘤术仍需进行评估。Fagotti[10]通过研究结合影像学及血清学检查对PIV模型进行了再次研究，发现当患者新辅助化疗后的PIV>4分时，不可能完成满意减瘤。有一项纳入52名患者的II期临床试验[11]，其中30名患者新辅助化疗后行腹腔镜下肿瘤细胞减灭术，另20名新辅助化疗后行开腹肿瘤细胞减灭术，研究发现腹腔镜组30名达理想的肿瘤细胞减灭，其中29例无残余病灶，该结果表明，对于新辅助化疗完全反应的患者行腹腔镜下减瘤手术是完全可行的。
2.腹腔镜在晚期卵巢癌中的局限性
2.1 CO2气腹环境对肿瘤细胞的影响
关于CO2气腹环境对卵巢癌细胞的影响在国内外均有不少报道。不少学者提出CO2可能会促进肿瘤细胞的增殖、转移，比如张晓慧等[12]体外模拟CO2气腹环境，将人卵巢癌细胞株SKOV3置于不同的CO2气腹环境后，通过对抗凋亡因子XIAP和PED/PEA-15的表达量的测定及比较，得出CO2气腹环境促进肿瘤生长。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆王小婕等人[13]的研究也指出CO2气腹环境中的CO2会让肿瘤得到暂时性的生长抑制，但是短暂的生长抑制之后就会快速的生长，同时还可能会导致腹腔镜穿刺部位的转移等情况发生。但是，对于腹腔镜的气腹环境也有不同的观点，比如Bourdel N等人[14]的研究就指出当CO2正压的时候，对于肿瘤的生长是有着抑制作用的，同时该研究也指出CO2气腹并不是导致肿瘤扩散的原因。但是以上研究均是以动物为对象，在体外进行模拟试验，人体的复杂环境对肿瘤细胞可能产生不同的影响，故CO2对卵巢肿瘤细胞的影响还有待验证。
2.2 穿刺部位肿瘤种植
腹腔镜穿刺部位的肿瘤种植情况在腹腔镜手术中的发生率大约为1.18%～16%，一般在术后的1周～3年内发生。在晚期卵巢癌中，有学者[15]对250例患者行减瘤术前腹腔镜检查，在完成满意减瘤手术的214例患者中有100例（46.7%）出现穿刺孔转移，该研究发现发生穿刺孔转移的高危因素为高级别肿瘤、淋巴结阳性和癌性腹水，虽然穿刺孔转移发生率高达46.7%，但对生存率无影响。
3.展望
综上所述，在晚期卵巢癌中基于腹腔镜的评分模型正广受应用，但其仍有不足，需进一步完善，腹腔镜下肿瘤细胞减灭术可行性、有效性以及安全性等现已被许多研究所证实，但长期疗效及安全性仍需大样本前瞻性研究。相信在不远的将来，腹腔镜在晚期卵巢癌中的应用会更加广泛。
【参考文献】
[1] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin .2015,65(1): 5-29.
[2] 苏伟. 腹腔镜和开腹手术治疗早期卵巢癌的疗效对比研究[J]. 中国卫生标准管理, 2015, 6(9):175-176.
[3] Elattar A,Bryant A,Winter-Roach BA,et al.Optimal primary surgical treatment for advanced epithelial ovarian cancer[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,8(8):CD007565.
[4] Fagotti A，Fanfani F，Ludovisi M，et al.Role of laparoscopy to assess the chance of optimal cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer：a pilot study[J] .Gynecol Oncol,2005,96（3）:729-735.
[5] Fagotti A,Ferrandina G,Fanfani F,et al.A laparoscopy-based score to predict surgical outcome in patients with advanced ovarian carcinoma:a pilot study[J] .Ann Surg Oncol,2006,13（8）:1156-1161.
[6] Petrillo M,Vizzielli G,Fanfani F,et al.Definition of a dynamic laparoscopic model for the prediction of incomplete cytoreduction in advanced epithelial ovarian cancer：proof of a concept[J].Gynecol Oncol，2015,139(1):5-9.
[7] Ceccaroni M,Roviglione G,Bruni F,et al.Laparoscopy for primary cytoreduction with multivisceral resections in advanced ovarian cancer: prospective validation. “The times they are a-changin”?[J].Surg Endosc,2017,32(4):2036-2037.
[8] Liang HM,Guo HY,Zhang CY,et al.Feasibility and outcome of primary laparoscopic cytoreductive surgery for advanced epithelial ovarian cancer: a comparison to laparotomic surgery in retrospective cohorts[J].Oncotarget,2017,8(68):113239-113247.
[9] Meurs H, Parvin T, Hof M, et al. Which patients benefit most from primary surgery or neoadjuvant chemotherapy in stage IIIC or IV ovarian cancer? An exploratory analysis of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer 55971 randomised trial. Eur J Cancer. 2013;49:3191-3201.
[10] Fagotti A,Fanfani F,Vizzielli G,et al. Should laparoscopy be included in the work-up of advanced ovarian cancer patients attempting interval debulking surgery?[J].Gynecol Oncol,2010,（1）:72-77.
[11]Gueli Alletti S,Bottoni C,et al.Minimally invasive interval debulking surgery in ovarian neoplasm(MISSIONtrial-NCT02324595):a feasibility study [J].Am J Obstet Gynecol,2016,214(4):503.e1-503.e6.
[12] 张晓慧，张爱荣，张萍，等.CO2对卵巢癌细胞株SKOV3抗凋亡因子XIAP和PED/PEA-15表达的影响[J].现代妇产科进展，2007，16（1）:25-28.
[13] 王小婕, 杨尚武, 黄浩. 腹腔镜下早期卵巢癌分期手术（附5例临床报告）[J]. 中国微创外科杂志, 2012, 12(6):485-486.
[14] Bourdel N, Matsuzali S, Bazin JE, et al. Postoperative peritoneal dissemination of ovarian cancer cells is not promoted by carbon-dioxide pneumoperitoneum at low intraperitoneal pressure in a syngenic mouse laparoscopic model with controlled respiratory support: a pilot study [J]. J Minim Invasive Gynecol, 2008, 15(3): 321-326.
[15] Ataseven, Beyhan,et al.Prognostic Impact of Port-Site Metastasis After Diagnostic Laparoscopy for Epithelial Ovarian Cancer[J].Annals of Surgical Oncology,2016,23:834-840.
论文作者:施彭耀1,周建维2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第13期
论文发表时间:2018/4/26
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