（福建中医药大学附属泉州市中医院）
摘要：腰椎间盘突出症（LDH）又称腰椎间盘纤维破裂症，是由于腰椎间盘退变后凸起或破裂，刺激或压迫脊神经马尾神经表现的一种综合征，属中医学“腰痛”、“痹证”、范畴，多为内伤、外感与跌扑挫伤，筋脉痹阻，腰府失养，多因禀赋不足，肾亏腰府失养；或为风、寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或为劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。笔者浅谈下腰椎间盘突出症的中西医结合认识。
关键词：腰椎间盘突出症；证型；治疗
一、西医对腰椎间盘突出症的认识：
腰椎间盘突出症是目前临床上的常见病和多发病。在本病的流行病学研究中，国外学者常以下腰痛为调查对象，引起下腰痛的疾病很多，主要是腰椎间盘突出症及其继发的疾病。据统计，有80%的人在一生中有过下腰痛的体验，下腰痛就诊患者中诊断为腰椎间盘突出症的要占1/4，并且出现上升趋势[1]。本病易发于青壮年，20～40 岁之间的患者约占腰椎间盘突出症的60%～80%，40 岁以上的患者约占20%～35%，临床上以L4-5 和L5-S1 椎间盘突出为最多见，占90%以上。
腰椎间盘突出症的传统分型是以影像学尤其是ＣＴ、ＭＲＩ的表现为基础的。一般分为膨出、突出、脱出。根据椎间盘突出部分是否穿破后纵韧带分为后纵韧带后型和后纵韧带下型。按照突出部分在椎管内的位置分为中央型、中央旁型、侧型、外侧型和极外侧型，极外侧型又分为椎间孔型和椎间孔外型。根据突出部分与神经根的上下位置关系分为肩上型和腋下型。此外，还有根据突出部分的形态以及椎管形状进行分型的［2－4］。文献可见的分型名称有Ｍａｃｎａｂ分型、ＩＳＳＬＳ与ＡＡＯＳ分型、赵定麟分型等［5－7］。在椎间孔镜下发现，同样是腰痛伴根性症状，有的患者椎间盘突出物较大，直接压迫神经根；而有的患者椎间盘突出物并不是很明显，与神经根还有一定的距离，但是神经根表面可见明显的炎症表现，这完全是两种不同的病理表现，前者主要表现为机械压迫，而后者主要表现为炎性反应[8]。目前多采用国际腰椎研究会(ISSLS) 和美国矫形外科协会(AAOS) 的分类方法, 把腰椎间盘突出症分为退变型、膨出型、突出型、后纵韧带下脱出型、后纵韧带后脱出型及游离型［9－11］。
二、西医对腰椎间盘突出症的治疗：
文献报道腰椎间盘突出症的治疗方法很多, 归纳起来主要包括非手术疗法、手术疗法及介于两者之间的椎间盘汽化减压术等。原则上没有明确的根性损害及不存在急诊手术适应证的患者均可采用非手术治疗, 分型治疗主要根据腰椎间盘突出症各型临床特征选择治疗方法。凸起型患者手术与非手术治疗疗效及优良率比较差异不显著(P >0.05), 说明只要适应证选择得当则凸起型患者的疗效与疗法本身关系不大。手法按摩、牵引、烫疗、药物治疗配合严格卧床休息以及适当功能锻炼对根性损害不明显、疼痛分级为轻中度凸起型患者疗效好, 优良率达85.2%[12]。手法治疗通过调整椎间盘与神经根的位移关系, 使神经根管的容积发生改变, 从而解除压迫, 配合骨盆牵引可调整脊柱骨盆的动静力平衡失稳状态,恢复脊柱与骨盆的动静力差而达到治疗目的;中西药内服、静脉滴注可改善微循环;椎管内封闭对炎症、水肿严重的急性发作期患者可起镇痛、促进水肿消退及炎症介质吸收、缓解肌肉痉挛等作用[13]。对于纤维环及后纵韧带完整而重度疼痛的凸起型患者, 椎间盘汽化减压等微创技术是否更适合有待进一步探讨。对56例以根性损害临床表现为主的凸起型患者手术治疗优良率达80.4%, 但与破裂型手术疗效比较呈显著性差异(P <0. 05), 主要原因可能与破裂型患者术前疼痛剧烈而术后疼痛消失比凸起型患者的麻木、肌肉萎缩等更快及效果更理想有关。破裂型患者手术与非手术治疗疗效及优良率比较呈显著差异(P <0. 01), 主要与手术解除压迫并消除化学刺激及免疫作用因素有关, 非手术治疗疗效及优良率与凸起型比较呈显著性差异(P <0.01) 说明对于破裂型患者非手术疗法有明显局限性。临床上对于明确诊断的破裂型腰椎间盘突出症, 除部分疼痛程度较轻、无明显根性损害者外, 绝大部分应尽早手术治疗[14]。
三、1、中医对腰痛的认识：
祖国医学把腰椎间盘突出症归属于“腰痛”、“痹证”范畴, 其论述如:《素问·刺腰痛篇》曰:“衡络之脉令人腰痛,不可以俯仰, 仰则恐仆, 得之举重伤腰。” ;《医学心悟》曰:“腰痛拘急, 牵引腿足。”;《素问·气交变大论篇》曰:“岁火不及, 寒乃大行, 腰背相引而痛, 甚则屈不能伸, 髋髀如别。”等。把其病因病机总结为:年迈肾虚, 腰府失养, 或强力, 或举重, 或感受风寒湿邪等最终导致经络阻塞, 气血凝滞不通。其论述如:《素问·脉要精微论》曰:“腰者, 肾之府, 摇转不能, 肾将惫矣。”;《素问·六元正纪大论篇》曰:“感于寒, 则病人关节禁锢, 腰雎痛, 寒湿持于气交而为疾也。”;《医林绳墨》曰:“故大抵腰痛之证。因于劳损而肾虚者甚多。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”故世人治该病皆从补肾强骨, 祛风除湿, 行气活血入手, 然祖国医学博大精深, 除了这些常规之法, 我们更应从中医学基础理论出发, 不断形成新的认识, 以求新的治则及方药, 提高本病的临床疗效。
2、中医证型：
血瘀证患者最常见，以青壮年为主，常有明显急慢性腰部外伤或扭伤史，证见腰痛有定处，日轻夜重，舌质紫黯，脉涩或弦数。
寒湿型患者以中年人为主，无明显外伤史，起病较缓，多由于反复感受风寒湿邪，经络阻塞，气血运行失调所致，证见腰腿部冷痛，转侧不利，酸胀重着，随天气变化特别是阴雨天而疼痛加重，舌苔白腻，脉沉迟或缓。
湿热型患者发病年龄、缓急、外伤史等与寒湿型相似，症状迁延不愈，持久不退。证见腰腿重滞胀痛，伴有灼热感，气候湿热时偏盛，舌苔黄腻，脉滑数。
肝肾亏虚型患者老年人居多，病程较长，无明显外伤史。患者素体禀赋不足，或长期患有慢性病，肝肾亏虚，气血不足，经脉失养所致，证见腰腿酸痛，腰膝无力，头晕耳鸣，舌淡红，少苔，脉细无力。[15]
3、中医治疗：中医治疗腰椎间盘突出症的方法众多，笔者总结了历年常用治疗方法，提出临床上较为广用的三种治疗方法。
3-1.中药治疗：临床上治疗LDH 的中药主要分为6 类: 1) 活血类药物: 川芎、延胡索、当归、三七、鸡血藤、桃仁、红花等; 2) 通络类药物: 地龙、雷公藤等; 3) 祛风湿类药物: 独活、桑寄生、狗脊等; 4) 滋补肝肾类药物: 牛膝、杜仲、续断等; 5) 利水渗湿类药物: 茯苓、薏苡仁、防己等; 6) 补气利水类药物: 白术、黄芪等。很多中药不仅仅局限于某种功效，例如桑寄生、狗脊，既可以祛风湿，又可以补肝肾、强筋骨。[16]
3-2.针灸治疗：针灸治疗方法有单纯针刺、针灸并用、粗银针、电针、热针、水针、穴位埋线、穴位埋药、刺络拔罐、耳针、眼针、手针、腕踝针及小针刀等。其机制在于改善微循环、消除炎性介质、调控“闸门”抑制伤害信息的传导、缓解痉挛，减轻或消除神经炎症水肿。
3-3.小针刀治疗：针刀治疗腰椎间盘突出症可不切除椎间盘, 达到消除症状的目的, 具有疗效高、后遗症少等优点。同时相对高额外科手术费其治疗费用低廉所带来的卫生经济学效益, 以及减少患者痛苦的社会效益方面都有较好的优势。
以上就是笔者根据大量文献及临床经验对腰椎间盘突出症的认识，希望广大读者能对此进一步提出不同的看法和意见。
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论文作者:庄小娟,窦思东
论文发表刊物:《航空军医》2018年11期
论文发表时间:2018/8/21
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