朱洁
（上海市浦东新区妇幼保健院信息科 201206）
【摘要】 随着医院信息化建设的不断完善，住院电子病历和普通门诊电子病历已被广泛应用。但在产科这一专科领域的结构化门诊电子病历的研究和应用还存在空白。为提高产科门诊专科病历的信息化水平，我们建立了一个内容全面、结构科学、应用方便、资源共享且有利于资料累积和研究的结构化产科门诊专科电子病历管理信息系统，本文详细介绍了该系统的设计和主要特点。
【关键词】结构化；产科门诊电子病历
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）24-0386-02
1.引言
产前检查是医院产科门诊工作的重要组成部分，产前检查制度是降低围产期母婴并发症、保护母儿健康的重要措施[1]。而产前检查的有效记录就是产科门诊病历，产科门诊病历内容贯穿整个预产周期及产程、产后。真实的记录各项数据，对医疗工作和科研有着重要的作用。
作为一个产科日门诊量约500人次，年分娩量约10000人次的上海市二级甲等妇产医院，过去我院产科门诊的专科病历一直是表格形式的手写病历，未使用计算机进行系统化管理。而使用传统的手工及重复录入方式已无法满足紧张、繁忙的实际诊疗工作的开展，也不利于各相关医疗监测、统计、分析的工作。因此，为提高产科门诊专科病历的信息化水平，我们建立了一个内容全面、结构科学、应用方便、资源共享且有利于资料累积和研究的结构化产科门诊专科电子病历管理信息系统。
2.系统设计
2.1 数据采集模式
原有的产科门诊电子病历基本由一册手工填写的纸质《产前检查记录》及黏贴其中的各种纸质检查、检验报告组成。结构化产科门诊电子病历的数据采集来源分为两部分：一部分是在诊间问诊、检查的记录，可由医护人员通过本系统直接录入结构化的数据，如结婚年龄、末次月经、月经周期、足月产次、流产次、初诊孕周、骨盆测量、妊娠风险预警评估分类等；另一部分可以从HIS（医院信息管理系统）、LIS（实验室信息系统）、RIS（报告信息系统）中提取，如病人基本信息、辅助检查（血色素、血型、尿蛋白、肝肾功能、心电图、B超、糖筛查等）。经过系统的整合，采集的数据被结构化地存放在数据库中，并最终形成了结构化产科门诊电子病历的数据采集模式，见图1。
图1 结构化产科门诊电子病历的数据采集模式
2.2 制定产科门诊电子病历模板
制定结构化的产科门诊电子病历模板是设计本系统成功的关键，应由经验丰富、资质高的产科门诊临床专家依据国家及上海市基本公共卫生服务规范、卫生计生委《孕产期保健工作规范》、《上海市孕产妇保健工作规范》、卫生计生委和上海市妇幼卫生调查制度以及上海市卫生计生委有关管理规定，结合医院产科门诊业务工作，对既往史、孕产史、体格检查等各模块中每个项目进行结构化处理。对一些多样化的描述通过增加形容词、量词修饰，来达到结构化的目的，如在“本次妊娠自觉症状”一项中的修饰项有持续性、间断性、反复性、慢性、急性，并制定项目的描述顺序。使用结构化产科电子病历模板对于防止漏诊和误诊，对低年资医生进行产前检查和妊娠判断有着非常重要的作用。
2.3 处理意见和产前小结
通过一系列周期性的产前检查流程，生成最终的诊疗意见和产前小结（孕36周妊娠小结）。产科门诊医生最终通过“处理意见”模块对孕妇不同阶段的不同症状提出相应的处理意见，通过“小结”模块对孕36周孕妇进行胎位、胎心、评分、估计胎儿大小、估计妊娠方式、临产注意点等方面的汇总，见图2。通过之前的数据采集、处理意见和产前小结，住院部可实时获得产妇的产前检查信息，质控部门可以实时监控产科门诊的诊疗质量。
图2 孕36周妊娠小结界面
3.系统特色
3.1 统一数据接口，共享信息系统资源
在产科门诊电子病历中嵌入符合医疗标准、统一的数据接口，通过使用HL7医疗接口规范，数据以最小粒度结构化地存储于数据库内部[2]。在已结构化的产科门诊电子病历中，直接集成了检验、检查结果，无需对原有的数据库进行重新构建。
3.2 有利于医疗质量监管
借助结构化的产科门诊电子病历系统，可将医疗质控的内容叠加到系统设计中，对产科门诊的日常医疗工作进行实时监控，主要体现在以下两方面：第一，保证数据完整性。保证生成的数据完整，如有缺项、漏项系统会及时提醒，否则无法保存；第二，保证数据有效性，即合法性。基于结构化特点，系统的每个字段值都有对应的数据字典，超出数据字典范围的字段被系统视为非法字段，并且对相关数据的合法性进行校验。还能及时对潜在的医疗风险进行干预，如根据已输入的高危妊娠诊断，系统可进行高危妊娠病例筛选，从而加强对此类孕妇的母胎监护。该系统的使用对医疗风险的规避和医疗纠纷的产生起到很大作用，促使产科门诊的规范化诊疗走入良性循环。
3.3 提供科研统计查询
结构化产科门诊电子病历的实现研究将对产科的诊疗工作起到极其重要的作用，并且存在积极的学术价值。如根据输入的母婴资料及相应统计程序，系统可自动进行围产统计及其它各项有关统计，便于管理产前、产时、产后及新生儿监护质量，反映收治特点和诊治水平。
4.小结
结构化的产科门诊电子病历在计算机联网的基础上，能实现本院及不同地域的孕产妇信息共享，向妇产科医务工作者提供治疗、科研、教学、管理等方面最佳、最现代化的信息服务。结构化的电子病历将有利于改善病历和科研质量，有利于病人的诊断和处理。软件设计中将有关的各种诊断标准、治疗方案、工作标准和规则，以及卫生保健政策和文件等编入程序，以便存取病案资料时随时参考对照，起到了智能提示的作用。
通过产科门诊病历的电子化、结构化，产科检查的数据变“活”了，不仅可动态提供给各相关部门调阅，也同时为医院将来的远程医疗、网上健康平台及其他孕前保健、妇女保健、儿童保健的信息化建设打下坚实的基础。最重要的是可为各种科研统计和学术研究提供大量、翔实的基础数据。
【参考文献】
[1] 孙晓光, 金利娜, 甄景然, 吴玉兰. 标准产前检查模式的依从性和效果. 中国医学科学院学报，2005,27,(6):724.
[2] 周毅，邹赛德，刘燕. 可交互性标准框架的评估何选择[J]. 中国数字医学,2007,2（6）:24-26.
基金项目：上海市浦东新区卫生局卫生科技项目基金；项目编号PW2012A-43
论文作者:朱洁
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第24期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：产科论文; 病历论文; 门诊论文; 结构化论文; 产前论文; 电子论文; 数据论文; 《医药前沿》2015年第24期供稿论文;