范晓芹1 庄鸣茹2 董叶丽3
(1浙江省荣军医院感染管理科 浙江 嘉兴 314000）
（2浙江省荣军医院护理部 浙江 嘉兴 314000）
（3嘉兴市第二医院感染管理科 浙江 嘉兴 314000）
【摘要】目的：对老年中心静脉置管患者进行综合护理干预，降低中心静脉置管感染发生率。方法：调查2013年1月～2015年6月230例60岁以上住院治疗并进行中心静脉置管的患者做为研究对象，以2014年5月1日时间点为届分为对照组129例（干预前）和干预组101（干预后），观察并比较两组患者中心静脉置管的发生率。结果：对照组129置管后例患者发生CVC-RI23例发生率17.82%，干预组101例发生CVC-RI 5例，发生率4.95%，经χ2检验，两组间差异有统计学意义（χ2= 7.001，P<0.01）。结论： 对老年中心静脉置管患者前后进行综合护理干预，可有效降低CVC-RI，取得良好的临床效果。
【关键词】老年；中心静脉置管；感染；护理干预
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）22-0323-02
老年人较多患有多种慢性病，常一病多症，或一症多病、治疗过程长常需要长期输液治疗，还有更多的老年病人病情进展到危重期后由于吞咽或者意识丧失等因素无法从胃肠内营养途径提供获得营养，必须从静脉通路获得。老年人周围血管硬化、弹性差,穿刺后容易出现渗出,针头滑出血管外等情况，中心静脉置管为病人提供一条长期、安全、无痛的输液通道[1]，因其能快速安全输液、提供长期静脉营养支持、监测血流动力学等优势，已经成为老年患者治疗、抢救中最重要的治疗与监测措施之一。但在临床广泛应用的同时，其引起的中心静脉导管相关性感染（CVC-RI）也已成为医院感染的常见并发症，老年病人一旦出现血流感染、败血症，死亡风险高[2]。因此，采取综合护理干预措施对控制老年人中心静脉导管感染具有重要意义。本研究对60岁以上老年中心静脉置管患者进行综合护理干预，取得良好效果。
1.一般资料
2013年1月～2015年6月在我院住院的230例60岁以上并进行中心静脉置管治疗的患者做为研究对象，其中脑卒中67例，COPD、肺部感染81例，多器官衰竭38例、肿瘤术后25例、髋部骨折19例，以2014年5月1日时间点为界分为对照组129例（干预前）其中男性71例，女性58例，年龄60～96岁（71.33±15.38）；2014年5月1日后CVC-RI综合干预措施，将2014年5月1日至2015年6月101例患者作为实施后观察组，男性78例，女性43例，年龄60～93岁，平均（72.46±12.61）岁；两组患者年龄、性别、疾病种类比较差异无统计学意义（P＞0.05)。
2.方法
设计老年中心静脉置管病人调查表，对60岁以上中心静脉置管的病人进行目标性监测，将调查内容录入医院感染监测系统进行统计分析，对照组患者采用常规护理措施及感染预防措施，穿刺前消毒，置管后每周进行穿刺点消毒换敷贴，治疗结束后稀肝素封管。观察组患者在常规护理的基础上进行综合护理干预。方法如下。
2.1 强化医护人员中心静脉导管置管技术、感染预防知识培训
医院成立专门培训小组，制定培训目标，培训计划，采取操作培训与现场指导两种方式对医护人员、实习生、进行导管穿刺要点、穿刺并发症、导管维护感染预防和控制措施的培训，采取操作考核、口头提问和书面考核的方法巩固培训效果，各类人员分别纳入个人考核档案。陪护和保洁由责任护士再培训置管病人相关注意事项。
2.2 置管操作前、中、后的干预措施
心理护理：置管前充分评估老年患者对置管治疗的心理承受和配合程度，做好解释说明置管的必要性及如何配合操作者防止意外或者操作不成功，失智老人做好身体和穿刺部位固定避免污染。置管部位避免选择股静脉，操作者先用生理盐水预冲导管，穿刺部位使用无菌大铺巾，疼痛敏感者时使用穿刺部位表面麻醉，老年人皮肤松弛，操作者必须拉直穿刺点皮肤避免滑动，操作轻柔，避免对周围组织损失，整个过程无菌操作穿刺部位的严格的皮肤消毒护理对预防感染至关重要[3]。置管后干预：动态观察，观察穿刺点有无红肿、渗出、疼痛，敷贴有无脱落、松动，输液是否通畅、患者有无发热。健康指导：对病人进行健康指导，由责任护士进行督导。
2.3 导管固定和维护
免缝胶带固定法比传统缝针固定法对于多汗、依从性差、烦躁、意识不请的病人中使用高通透无菌透明敷帖，能抑制细菌定植且具有较强的粘合力[4]。置管期间尽量减少对导管密闭性的破坏和缩短导管开放的时间、严格的消毒进行预防导管感染[5]。
2.4 加强手卫生管理
增加和改善手卫生设施，安装感应式水龙头，配备干手纸。每个病房门口、治疗车放置快速手消毒剂，有创操作前、接触患者前后、接触患者体液后、接触患者物品后、按照六步洗手法洗手或者免洗消毒液擦手，院感质控护士加强对手卫生的检查监督，预防经手传播的导管相关性感染，提高护士洗手的认知性和依从性。
2.5 评价标准
按照2010卫生部办公厅年发布的《导管相关性血流感染的预防和控制技术指南》中作为CVC-RI判断标准。
2.6 统计学方法
使用SPSS 17.0统计软件包，计数采用例数，百分百描述，采用X 2检验比较实施综合护理干预前后CVC-RI感染的发生率。
3.结果
CVC-RI感染发生率对照组与护理干预组比较，差异有统计学意义（χ2=7.001，P＜0.01),见下表。
表 综合护理干预前后两组CVC-RI发生率（%）比较
*
4.讨论
4.1 置管前正确评估病情、选择合适的置管部位
从年龄因素分析，年龄越大，感染概率越高。老年病人重要脏器功能衰退，防御功能降低，一旦发生CVC-RI严重者导致败血症威胁生命，操作者必须根据患者的病情权衡利弊谨慎评估置管的必要性，置管前系统评估是安全护理的体现。对感染影响本研究结果三个导管留置部位锁骨下静脉最安全，颈部静脉次之，股静脉易被被大小便污染，而且不便于观察和护理。故操作者应该把锁骨下静脉做为穿刺首选部位可以减少CVC-RI发生率。
4.2 制定规范的置管流程严格执行无菌操作
多数老年患者病情复杂，存在严重内环境紊乱，抵抗力下降，住院治疗时间也较长，插入导管对机体而言，是一种异物停留在血管内，24小时至48小时内导管表面形成一层疏松的纤维蛋白鞘，这为病原体逃脱宿主细胞及抗菌药物的作用提供了条件，在置管前建立最大无菌屏障：操作者戴手术帽、无菌手套，穿手术衣，患者全身铺无菌巾，严格手卫生，用生理盐水对导管进行预处理，置管过程中动作轻柔，减少对血管壁的损伤，争取一次成功。
4.3 置管后加强临床观察早期发现主动干预
对护士进行专科知识培训，熟悉CVC-RI的早期症状，定时检查、早期发现、主动干预。
4.4 加强知识宣教
本研究通过对进行CVC-RI知识及其防控措施的教育培训后，医护人员预防控制意识得到明显增强，预防和护理干预措施得到有效落实。加强导管监测可及时发现CVC-RI感染患者，因此，老年人CVC-RI感染的发生率降低。
本研究证明通过对中心静脉置管的老年患者进行综合性的护理干预，明显降低了CVC-RI感染发生率，保证了病人的输液通道，最大限度延长病人使用时间，避免CVC-RI感染对病人造成痛苦、并减少由此造成的医护人员的工作量以及减轻病人的经济负担。
【参考文献】
[1]陆素梅，何佩娟.乳腺癌化疗患者中心静脉导管相关性感染156例的预防性护理[J].中国乡村医药,2013（19）68-69.
[2]贾磊，郁慧杰，陆锦琪等.重症医学科导管相关性血流感染患者流行病特点及危险因素[J].中华医学杂志,2015 95（9）654-657.
[3]刘志梅，黎映芹，张春.集束干预策略对ICU中心静脉导管相关性感染的影响[J].中华医院感染学杂志2011，21（21）4501-4502.
[4]陈少珍，冯黎，陈利芬等.免缝中心静脉导管固定方法的临床效果分析[J].护理研究.2015，29（10）3574-3575.
[5]程芳、孟爱凤，陈传英.经外周中心静脉置管会诊中心临床实践与成效[J].护理学报,2015，22（12）22-24.
浙江省嘉兴市科技计划基金资助项目（2013AY210525）
论文作者:范晓芹1,庄鸣茹2,董叶丽3
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第22期
论文发表时间:2016/8/5
标签：静脉论文; 导管论文; 患者论文; 中心论文; 发生率论文; 老年论文; 病人论文; 《医药前沿》2016年8月第22期论文;