崔培聪
（甘肃省临夏州人民医院 731100）
【关键词】 新生儿破伤风 控制痉挛 营养支持
【中图分类号】R722.13+3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0042-02
新生儿破伤风是由于不洁分娩造成了破伤风杆菌侵入脐部并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直痉挛为特征的急性严重感染性疾病。新生儿破伤风是新生儿疾病中的重症、危症，其病发症多，死亡率高。随着我国城乡推广新生儿新法接生及预防注射，本病发病率已明显降低，但在边远农村及山区、违法生育情况下，私自接生者发病仍不罕见。我科2000～2012年收治新生儿破伤风138例，现将治疗报道如下。
资料与方法
1.一般资料
138例新生儿破伤风中，男75例，女27例，发病年龄4～10天，均为足月儿，体重2500～3800g。2000～2008年103例，2008～2012年35例，入院时全部患儿均有一种以上并发症，依次为脐炎126例(91.3%)，高胆红素血症87例(63%)，肺炎82例(59.4%)，败血症25例(18.1%)，颅内出血9例(6.5%)。
2.诊断标准
根据消毒不严接生史，生后4～8天发病，牙关紧闭，“苦笑”面容，刺激患儿即诱发痉挛发作，一般容易诊断，早期尚无典型表现时，可用压舌板检查患儿咽部，越用力下压，压舌板反被咬得越紧，称压舌板试验阳性，即可诊断 [1]。
3.治疗方法
(1)控制痉挛：所有病例入院后均常规予安定止痉，初始量每天5～10ug/kg.min，分12次以5%葡萄糖10ml稀释现配现用，持续静脉滴注维持，若痉挛不能控制则逐渐增加剂量以达到安定标准化：即不许大抽搐，不能不抽，肌张力轻度增高、呼吸平稳。稳定2～3天后减量，痉挛减轻改鼻饲给药。治疗中根据病情可以临时酌加10%水合氯醛口服或保留灌肠。安定最大剂量为每天15mg/kg，最小剂量为每天7.5mg/kg。对抽搐无法控制伴有呼吸困难患儿予呼吸机辅助呼吸，加用鲁米那止痉，负荷量10～30mg/kg，维持量不应大于5mg/（kg.d），以免蓄积中毒。
(2)控制感染：静脉给予两种抗生素。视患儿入院时并发症情况予青霉素或头孢菌素，第一周均加甲硝唑。
(3)营养支持:起病初期常规禁食5～8天，给予全胃肠外静脉营养，痉挛减轻后鼻饲喂养，对体重小于3000g的患儿输新鲜冰冻血浆支持，10ml/kg.d，连用3～5天。
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(4)中和毒素：予破伤风抗毒素(TAT)皮试无反应后，静脉滴注1～2万u，每日1次，共2～3天。
(5)对症治疗及护理：除去衣物置暖箱保暖，调适中温度，避声光。予3%过氧化氢清洗脐部。伴有发绀时头罩给氧，痰液积聚时吸痰保持呼吸道通畅。抽搐频繁伴有脑水肿时予20%甘露醇降颅压。
结果
治愈103例(74.6%)，死亡15例(10.7%)，放弃治疗20例(14.5%)，平均住院21天。死亡的病例为入院后第2～3天死于严重感染败血症。
讨论
新生儿破伤风若经及时处理能渡过痉挛期，发作逐渐减少减轻，数周后痊愈，否则越发越频，导致缺氧窒息或继发感染死亡。我国新生儿破伤风的平均死亡率为20%～30%，而重型新生儿破伤风国内报道死亡率高达44.4%以上[2]，本组重型新生儿破伤风病死率远远低于文献报道，笔者认为关键在于处理好以下治疗要点。
1.控制痉挛是治疗破伤风成败的关键。本组病例无一例因发生抽搐窒息死亡，因此止痉药物的合理用量及使用技巧直接影响患儿的预后。安定因其松驰肌肉及抗惊厥作用强而迅速，不良反应小，安全范围大，是目前控制破伤风阵发性痉挛的首选止痉剂。重庆医科大学儿童医院的经验是每日安定量>6mg/kg者疗效明显优于<6mg/kg患儿。但重型新生儿破伤风由于抽搐频繁，持续时间长不易控制，本组病例所用安定剂量每日≥12mg/kg方能有效控制痉挛，与李红妩[3]报道相似。在破伤风止痉治疗中，安定给药途推荐鼻饲给药及静脉持续静滴治疗两种[4]。2008年以前，我们均采用静推安定、鲁米那、氯丙嗪给药，发现不易控制惊厥，易蓄积中毒，且呼吸道分泌物增多，容易导致患儿窒息死亡，病死率达50%以上。2008年以后我们采用微泵控制安定持续静脉滴注，并注意安定配制现配现用，以防一次性配制安定长时间遇光变色、挥发降低疗效。根据抽搐情况灵活调整安定剂量，迅速控制抽搐，达到安定标准化，大多患儿不需加用水合氯醛、鲁米那止痉治疗，无一例出现呼吸浅慢，四肢肌张力减低的安定过量现象，使破伤风的止痉治疗安全有效而简单化。所有病例均能在5～8天内痉挛明显减轻，成功过渡到鼻饲安定给药并同时开始胃管喂养，大大提高重型新生儿破伤风治愈率。
2.积极防治继发感染对提高新生儿破伤风的生存率具有非常重要的意义。新生儿破伤风继发感染高，表现为多部位、多种细菌感染。几乎所有病例都有脐部感染，病程中常并发肺炎和败血症。并发肺炎时呼吸道分泌物增多可致窒息和呼吸衰竭，并发败血症时可导致感染性休克、弥漫性血管内凝血，这些因素均增加了患儿死亡的危险及治疗难度。本组死亡的病例即因入院时并发败血症感染不能有效控制，发生感染性休克、肺出血迅速而死亡。近年来我们在应用抗生素控制感染的同时输血浆支持治疗，亦取得很好治疗效果。
3.重视患儿的营养。新生儿破伤风由于吮奶困难，痉挛致机体代谢增高而出现营养不良，此可导致免疫功能低下，易继发感染难以控制，严重时加重多器官功能衰竭。因此我们坚持病初静脉滴注安定治疗期间同时禁食，予全胃肠道静脉营养，输血浆支持治疗，痉挛减轻后再鼻饲喂养，既保证了患儿营养，又减少发生窒息及吸入性肺炎概率，明显改善了新生儿破伤风预后。
4.提高新生儿破伤风的治愈率离不开细致的护理。患儿入院后我们设立新生儿破伤风隔离病房，避声光，痉挛期除去衣物置患儿于暖箱中，调适中温度在患儿体温异常时易于降温或保暖，并避免了给患儿测体温、换尿布、清洁皮肤护理时反复打开包被刺激患儿，同时能更充分观察患儿肤色、呼吸变化，对及时进行吸痰或窒息复苏判断更有帮助。我们认为对本病采取合理止痉及积极控制感染、注重营养支持等综合救治措施，即使在基层医院，也能提高重型新生儿破伤风的治疗成功率。
5. 接生时严格无菌操作，注意脐带端的清洁处理，是预防本病的根本措施。
参考文献
[1] 邵肖梅，叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2011，352-353.
[2] 吴梓梁. 实用临床儿科学[M].广州：广州出版社，1998，791-796.
[3] 李红妩.超大剂量地西泮治疗重型新生儿破伤风[J].小儿急救医学杂志，2006，18(2)：73.
[4] 吴圣楣，陈惠金，朱建幸，储淞雯.新生儿医学.上海：上海科学技术出版社，2006，552-555.
论文作者:崔培聪
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：破伤风论文; 新生儿论文; 患儿论文; 安定论文; 静脉论文; 病例论文; 败血症论文; 《医药前沿》2014年第4期供稿论文;