蒋莎莎 （四川大学华西第二医院妇科 出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室 四川省成都市 610000）
摘要:对于妊娠来说本是一件喜悦是事情，但是当人们查出合并恶性肿瘤时，往往会出现焦虑和恐慌，一是害怕恶性肿瘤威胁自己的生命，二是担心腹中胎儿的是去是留；对于晚期妊娠合并宫颈癌的病人来说心情是无比复杂的，在现有的医学条件下，人们也在不停的探索有无两全其美的办法，既能保全腹中胎儿，又能争取合适的机会根治疾病，继而出现晚期妊娠合并宫颈癌接受化疗的患者，对于这样特殊的患者，做好优质的护理是很有必要的。
关键词 晚期妊娠 宫颈癌 化疗护理
妊娠合并宫颈癌(cervical cancer in pregnancy)尚无明确定义。目前多数认为应定义为妊娠期间和产后6～12 个月内发现宫颈癌患者都属此范围,因此,妊娠合并宫颈癌所涉及的时期除妊娠期、分娩期外,还包括了产后约1 年的时期内,故将其称之为妊娠相关性宫颈癌(cervical cancer associated with pregnancy) 可能更为恰当。这样划分的原因可能是这段时期内,由于妊娠期患者独特的生理状况,决定了肿瘤的生物行为特征与预后和非孕期患者有所不同妊娠合并宫颈癌发病率国外报道为0.01%～0.10%，国内报道为0.92%～7.05%。宫癌是妇科最常见的恶性肿瘤，近几年发病有年轻化趋势，因此妊娠合并宫颈癌势必有增多趋势，但因妊娠这一特殊的生理状态，容易延迟和错误诊断，影响患者预后。妊娠合并宫颈癌在临床上较为罕见，由于疾病的特殊性，在治疗方式的选择上比较矛盾，不仅需要考虑肿瘤分期、孕 周，还要考虑孕妇、家属在保留胎儿上的意见以及胎儿的成活 率。
病史摘要
患者女，31岁，因“G3P1+1宫内孕33周，发现宫颈癌20+天。”于3月11入院。患者平素月经规则，末次月经2017-7-23，预产期2018-4-29。患者未建卡定期产检，先后3次于外院行产科b超检查示未见明显异常。妊娠后阴道有异常分泌物流出，并逐渐增多无异味。孕32+6周（2018-2-16）患者无明显诱因出现阴道少量流血，色鲜红伴洗肉水样液体流出，无腹痛腹胀、胸闷、气促等不适，与外院活检示宫颈低分化乳头状鳞状细胞癌，未做治疗。2018-2-27我院门诊检查示：晚孕 宫颈癌，建议住院治疗。
诊疗过程
入院后查体，内科检查无特殊。专科查体：产科专科查体：G3P1+1 末次月经：2017-7-23，孕产期2018-4-29 宫高：31cm，腹围：94cm,胎方位：LOA,胎心：136次/分 体表面积：1.54㎡。家族肿瘤史：父亲因鼻咽癌05年去世。妇科情况:外阴：发育正常。阴道：通畅，无畸形，粘膜色泽正常，分泌物多，白色稀薄样，无异味。宫颈：界限不清，巨大菜花状赘生物直径约6cm，有接触性出血。左附件：未扪及异常。右附件：未扪及异常。盆腔：未扪及异常。宫旁：未扪及异常。
检查结果：2018-2-28外院病检示：宫颈活检组织，低分化乳头状鳞状细胞癌。MRI：宫颈站位 外生型 宫颈间质环大部分消失。初步诊断：宫颈低分化乳头状鳞状细胞癌1b2期 G3P1+1 33周宫内孕单活胎头位 诊断明确，全科讨论后，建议先化疗一次。评估胎儿可存活后，与患者及家属沟通可考虑终止妊娠，终止妊娠同时行宫颈癌治疗。可否直接手术需到时评估，告知术后可能需补充放、化疗。入院后再次告知患者及家属化疗近期对胎儿影响不大，远期不清，化疗效果可能不佳，及化疗风险，进行沟通后患者及家属要求化疗。与临床药师共同制定化疗方案为： 紫杉醇210mg ivgtt+DDP802mg ivgtt d1。患者因阴道出血时间长使用头孢西丁2givgtt q8h预防感染。
用药护理：1)胃肠道反应的护理。 恶心、呕吐是化疗最常见的消化系统反应。患者在化疗3 d后 出现食欲不佳，指导患者可以根据自己的食欲合理安排进食 时间及进食量，在呕吐严重时为保证孕期营养摄入，可遵医嘱 静脉输入营养剂、止吐剂，并且监测血电解质。
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(2)骨髓抑制的 护理。骨髓抑制在用药后7～11 d最严重，紫杉醇引起的骨髓 抑制是受剂量限制的毒性反应，通常停药后很快恢复。长时间 输注紫杉醇时，中性粒细胞减少较为严重，可给予粒细胞集落刺激因子(G．CSF)来减少这种毒性反应发生率。所以化疗期间 2次／周查血常规。嘱患者注意口腔和皮肤清洁并遵医嘱使用升白药提 高患者免疫力。通过治疗患者白细胞数值在4 d后恢复正常。
(3)告知患者脱发是暂时现象，停药几周后头发会重新生长， 建议患者化疗期间剪短发，戴假发、帽子或头巾。脱发期间每 日予以更换床单，枕套。
(4)鼓励患者孕期化疗期间多饮水，每 日饮水2000ml以上，促进药物的代谢，减少顺铂对肾脏的 毒性。要求患者及家属严格记录尿量，定期监测肝肾功能。
心理护理 ：①入院后向患者及家属介绍医院和科室的规章制度、病区环境、主管医生及护士、同病室的室友，消除患者对环境的陌生感。 主动与患者谈心，关心、爱护、鼓励开导患者，使患者面对现实，振奋精神，设法提高患者战胜疾病的信心。
②充分调动患者家属、亲人的一切积极因素，协助、配合医护人员共同战胜疾病。 主动向患者丈夫介绍疾病的治疗方案、手术目的、意义以及疾病的愈后。 要求其丈夫正确对待妻子面临的这种特殊手术治疗，更加关心体贴患者，鼓励患者配合治疗。
③严格执行保护性医疗制度，不与患者谈论刺激性的话题。由责任护士向家属和患者讲解与疾病有关的知识，简单介绍麻醉方式和手术过程，以及可能出现的不适反应和处理对策。消除患者对手术的恐惧和疑虑，鼓励患者以正确的态度对待手术主动配合治疗。孕期化疗可以 延缓疾病进展，延长孕周，提高胎儿活产率。其弊端是化疗可 能发生骨髓抑制、剧烈呕吐等全身各系统的不良反应；剧烈呕 吐引起宫缩，可能导致流产或早产；化疗可能会引起胎儿致 畸、宫内发育不良；对胎儿也可能有远期影响，需终身随访。化疗期间如病情进展，随时可能需要终止妊娠。但国外有学者观 察3例Ibl、It b妊娠合并宫颈癌患者，采用紫杉醇联合铂类 新辅助化疗至分娩后行根治性手术，所有新生儿均未发现畸 形[1 ]。国内亦有报道在孕中期化疗，由于胎儿各器官已经分化 成熟，化疗药物对胎儿的不良反应明显降低” [ 2 ]
化疗用药期间，患者生命体征平稳，自觉胎动好，未诉特殊不适，胎心136次/分，出院
出院指导：注意休息，加强营养，注意口腔卫生，忌食生冷食物，避免到人多场合，防止感冒，定期化疗，若有不适，及时就诊，每周复查血常规1-2次；定时产检，注意胎动、腹痛、阴道流血情况，如有异常及时就诊；出院后10天左右于妇科门诊复查评估手术时机。
随访
患者于2018年4月7日在全麻下行“子宫下段横切口剖宫产术+经腹广泛全子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴取样术+肠粘连松解术+输尿管粘连松解术+双侧卵巢移位术”新生儿：女，重2600g,身长未测，外观未见明显畸形，apgar评分为10-10-10分。
小结： 该患者住院时间化疗，心理变化较复杂，是护理工作中的重点。 孕中期化疗易引起早产、低体重儿，应做好严密的胎儿监护。 同时护士遇到特殊病例应积极查阅文献并且配合医生制订各 项护理方案。至今，患者身体状况良好，婴儿体格检查达标。宫 颈癌早期发现、早期治疗意义重大。有性生活的妇女应定期进 行宫颈防癌涂片检查，备孕期妇女应重视孕前检查，及时发现 和治疗宫颈慢性疾病和宫颈癌前病变，避免其向宫颈癌发展。在妊娠期合并宫颈癌患者的临床治疗中 ，应针对患者的 孕周、宫颈癌的病理类型及临床分期、患者对胎儿的要求进 行综合的考虑 【3】由于目前尚无大样本妊娠合并宫颈癌患者新生儿预后及长期随访资料，尽管有文献资料显示【4】，与一般人群相比，早孕期后使用化疗药物，并不增加新生儿出生缺陷的发病率，但为避免化疗药物对母婴产生的骨髓抑制作用及药物在新生儿体内残留，在分娩前三周仍应避免使用化疗药;故建议患者此次化疗后3周左右终止妊娠，并于产后尽快接受宫颈癌进一步治疗。
论文作者:蒋莎莎
论文发表刊物:《药物与人》2018年7月
论文发表时间:2018/11/7
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