郑莉彦１ 孟祥音１ 郑颖２ 李巨１通讯作者
１．解放军第２０２医院妇产科 辽宁 沈阳 １１０００３;２．沈阳军区总医院北陵临床部 沈阳 １１００００
【摘要】 目的 探讨妊娠合并急性非淋巴细胞白血病的发病率病因、临床特点、处理方法和母儿预后.方法 对４例妊娠合并急性非淋巴细胞性白血病患者的现病史、临床表现、骨髓穿刺检查结果进行分型,按不同分型采用个性化化疗方案控制病情,对产前存在贫血和凝血功能障碍的患者给予对症治疗,适时终止妊娠,观察母儿预后.结果 我院同期妊娠合并白血病的发病率为１０．７４/１０万均为急性非淋巴细胞白血病,其中妊娠早期急性粒细胞白血病部分分型(M２ 型)１例占２５％,妊娠晚期急性早幼粒细胞白血病(M３型)２例占５０％,妊娠中期急性粒－单核细胞白血病(M４型)１例占２５％.仅１例存在装修接触史.经个性化疗后１例M２型早孕患者因胚胎停育行清宫术后病情完全缓解.１例M４型孕中期患者拒绝化疗,于妊娠２１周自然流产之后患者失随访.１例孕晚期M３ 型患者经化疗病情稳定后于妊娠３３周行剖宫产术分娩一早产低出生体重儿;另１例孕晚期M３型患者并发DIC,经纠正DIC和贫血后行剖宫产术,分娩一健康新生儿术后因出血行次全子宫切除术共出血３５００ml,术后经化疗病情完全缓解.结论 接触化学物质与该病发生有一定关系.妊娠合并白血病可致胚胎停育、流产及胎儿生长受限,孕产妇易并发贫血、血小板减少和DIC,产时及产后易发生出血.母儿预后取决于及早诊断、化疗、对症治疗和适时终止妊娠. 【关键词】 妊娠; 急性非淋巴细胞性白血病; 诊断; 治疗; 预后【中图分类号】R７１４．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１８３－０１
本文通过对４例妊娠合并急性非淋巴细胞白血病患者的临床资料分析. 现报告如下: １ 材料和方法１．１ 临床资料研究对象:自２００８年３月至２０１４年２月间于中国人民解放军第２０２医院经妇产科及血液科诊断为妊娠合并急性非淋巴细胞白血病的患者共４例.患者的年龄为２６－４１岁,平均年龄(２８．５＋－４．１２)岁均为妊娠期发病并诊断为急性非淋巴细胞白血病.其中妊娠早期急性粒细胞白血病部分分化型(M２ 型)１例(１号患者),妊娠晚期急性早幼粒细胞白血病(M３型)２例(２号、３号患者),妊娠中期急性粒－单核细胞白血病(M４型)１例(４号患者).３例发病无明显诱因,１例患者自诉近４个月单位装修.
１．２ 临床表现及化疗方案１．２．１ 临床表现 全部患者均有贫血貌、乏力、发热及出血倾向.详见附表１.
表１ ４例患者的临床资料
１．２．２ 辅助检查 全部患者均为于妊娠期首次诊断为白血病,血象均明显异常,其中中度贫血２例,重度贫血２例.外周白细胞低于正常１例,异常升高１ 例,处于正常范围２例.血小板全部低于正常,最低者６×１０/L,最高者２３×１０/L.合并DIC者２例.１例骨髓穿刺结果提示M２型即急性粒细胞白血病部分分化型;２例骨髓穿刺结果提示M３型即急性早幼粒细胞白血病;１例骨髓穿刺结果提示M４型即急性粒—单核细胞白血病;３例患者融合基因检测为阳性,１例未行融合入基因检测.免疫分型结果均符合表型.３、化疗方案:均采用联合化疗法.M２型患者采用MA 方案(米托蒽醌、阿糖胞苷),DA 方案(柔红霉素、阿糖胞苷)及Ara－C＋DXM＋MTX(阿糖胞苷、地塞米松、甲氨蝶呤);M３型患者采用ATRA＋AS２O３＋DNR 方案(维甲酸、亚砷酸、柔红霉素);M４患者因经济原因未行化疗.所有患者均给予对症治疗,必要时输红细胞、血小板、纤维蛋白原治疗. １．３ 观察指标妊娠合并本病的分型、发病率、治疗情况及母儿结局.
２ 结果２．１ 发病情况及疾病分型同期就诊于我院的妊娠妇女人数为３７２１８人,妊娠合并白血病的发病率约为１０．７４/１０万.全部患者均为急性非淋巴细胞白血病,其中妊娠早期急性粒细胞白血病部分分化型(M２型)１例占２５％;妊娠晚期急性早幼粒细胞白血病(M３)型)２例占５０％;妊娠中期急性粒—单核细胞白血病(M４型)１例占２５％.１例发病存在诱因,其余３例无明显诱因.
２．２ 治疗情况２．２．１ 孕早期发病１例(M２型):给予MA 方案(米托蒽醌、阿糖胞苷)化疗,化疗第一疗程缓解期出现阴道流血,胚胎停育给予输血小板悬液及红细胞悬液支持治疗后行清宫术.后继续给予MA 方案及DA 方案(柔红霉素、阿糖胞苷)化疗并鞘内推注Ara－C＋DXM＋MTX(阿糖胞苷、地塞米松、甲氨蝶呤) 完全缓解.２．２．２ 孕中期发病１例(M４型):由于患者经济原因未行化疗,仅给予输血小板、红细胞悬液支持治疗.孕２１周＋患者突发下腹痛伴阴道流液后自然流产,查胎盘胎膜残留,给予清宫术,该患者失随访.２．２．３ 孕晚期发病２例(M３型):１例给予ATRA＋AS２O３＋DNR方案(维甲酸、亚砷酸、柔红霉素)化疗方案,患者病情控制较稳定后于孕３３周＋行子宫下段剖宫产术分娩１早产低出生体重儿,术后继续化疗达到完全缓解.１例(３ 号患者)给予输红细胞悬液、纤维蛋白原、血小板等支持疗法,后行子宫下段剖宫产术后分娩一健康新生儿,术后持续阴道流血,遂行次全子宫切除术,２次手术及术后２４h共计失血３５００ml.后给予ATRA＋AS２O３(维甲酸、亚砷酸)方案诱导化疗同时给予维生素C提高亚砷酸疗效;ATRA＋DNR(维甲酸、柔红霉素)方案巩固治疗达到分子学缓解,辅以鞘内注射防治中枢神经系统白血病达到完全缓解.４例患者的治疗及并发症情况见表２ ２．３ 母儿结局４例患者除一例失访外,其余３例患者化疗达到完全缓解,均健在.２例新生儿发育均正常,另２例胚胎停育.
３ 讨论３．１ 关于发病率妊娠合并白血病的发病率国内外报道不一,国外研究显示妊娠合并白血病的发病率为１/７５０００,其中急性白血病占８８％多发生妊娠中晚期,国内王山米等的报道妊娠合并白血病的发病率约为２５/１０万.本组４例,均为妊娠合并急性非淋巴细胞白血病患者占同期妊娠的１０．７４/１０万,略低于国内报道未发现慢性淋巴细胞白血病.原因可能是急性白血病发病人群多为年轻人,很多慢性白血病患者已经超出生育年龄.
３．２ 关于病因白血病的发病是一个多种病因共同参与的复杂过程,目前认为是遗传因素与环境因素共同作用的结果.约５％的白血病与遗传因素有关,本组中无明显遗传因素致发病的患者.家庭及工作场所装修会增加急性非淋巴细胞白血病的发病风险.本文中的１例患者自述发病前近４个月单位一直在装修,考虑患者患病与装修过程中接触化学物质有一定的关系. ３．３ 关于临床特异性表现本文中全部患者孕期均出现阴道流血,其中３例出现皮肤瘀血瘀斑,２例出现牙龈出血.M２及M３型患者出现了肺内感染,２例M３型患者均合并DIC,２号患者还合并有心力衰竭、急性肾衰竭及重度子痫前期,３号患者还合并胸腔积液.
表２ ４例患者的治疗情况及并发症
３．４ 白血病对妊娠的影响３．４．１ 白血病可导致胎盘功能低下,自然流产、早产、胎儿生长受限及胚胎停育的发生率是正常妊娠的３—４倍.３．４．２ 妊娠合并白血病患者更易发生病理性妊娠,如妊娠期高血压、子痫前期、胎盘早剥等.３．４．３ 白血病可导致贫血和血小板减少,增加了流产、感染、孕期及围生期出血、DIC及多脏器功能衰竭的风险. 本文４例妊娠患者均有中、重度贫血和血小板减少,是妊娠合并急性淋巴细胞白血病的重要特点,必要时应行骨髓相检查.本文中３例患者出现皮肤黏膜淤血瘀斑,２例患者出现牙龈出血,２例患者出现视物模糊、眼底出血,２例合并DIC患者,１例患者不全流产合并失血性休克,１例患者剖宫产术后出血不止,后行次全子宫切除术.可见白血病造成的出血对于妊娠及围产期患者的危害是明显的.
３．５ 关于预后妊娠合并白血病患者的预后在很大程度上取决于是否及早诊断、化疗及白血病能否得到完全缓解.产后出血及感染也容易造成预后不良.本文中２ 例晚期妊娠患者均发生了产后出血和肺部感染,但经对症处理后病情并未恶化,化疗后均达到完全缓解,现均健在.本文中２例新生儿生长发育均正常. 可见,妊娠合并急性非淋巴细胞白血病只要早期发现、治疗措施得当争取良好的母儿结局是有可能的.
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论文作者:郑莉彦１ 孟祥音１ 郑颖２ 李巨１通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/25
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