1.湖南医药学院第一附属医院 湖南怀化 418000；2.湖南医药学院护理学院 湖南怀化 418000
【摘 要】目的 探讨评判性思维在神经外科气管切开患者中的应用效果。方法 采用历史对照研究方法，将2016年1月到2017年5月在神经外科住院的58例气管切开患者作为对照组，2017年6月至2018年7月住院的气管切开患者65例作为观察组；对照组采用气管切开术后护理常规护理，观察组采用评判性思维方式进行护理。结果 两组患者在气管切开处皮肤损害情况、肺部感染率及护理工作满意度调查比较有统计学意义（P＜0.05）。结论 运用评判性思维方式护理气管切开患者，降低了其局部皮肤损伤和肺部感染率，提高了护理满意度。
【关键词】颅脑损伤；脑血管疾患；气管切开；评判性思维；护理
为了保持呼吸道通畅，缓解颅内高压，改善患者肺部通气功能及脑组织缺血缺氧状态。在神经外科重症患者中，如较重颅脑损伤及脑血管疾患并发意识障碍患者，气管切开是主要的急救治疗手段。气管切开往往破坏了呼吸道的自然屏障，空气未经上呼吸道的过滤和湿润而被直接吸入下呼吸道，同时下呼吸道的分泌物增多，细菌易于繁殖[1]，同时伴昏迷等患者抵抗力下降，如果护理方法不当，可增加感染的机会，加重患者的经济负担。如何进行气管切开护理，降低感染率，提高医疗护理质量，是各医院护理工作者研究的重要课题。鉴此在护理气管切开患者时我们运用了评判性思维，取得了较好的效果。现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月至2018年7月，在湖南医药学院第一附属医院神经外科住院的行气管切开患者作为研究对象。并且全部排除心、肺、肝、肾等脏器的器质性疾病及死亡病例，共计123例，其中男88例，女35例；年龄19～70岁，平均年龄47.5岁；格拉斯哥昏迷（GCS）评分3～8分；脑挫裂伤54例，颅内血肿10例，脑挫裂伤合并颅内血肿25例；高血压性脑出血28例，颅内动脉瘤3例，脑动静脉畸形3例。所有患者全部使用由上海华钧实业有限公司生产的一次性气囊气管导管，导管内径为7.5mm和8.0mm。将2016年1月到2017年5月的58例气管切开患者作为对照组，2017年6月至2018年7月住院的65例作为观察组，两组患者在年龄、性别、病情、GCS、治疗等方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究已获得湖南医药学院伦理委员会批准。
1.2护理方法
1.2.1对照组护理方法 按气管切开术后护理常规进行护理，具体方法为①吸痰方法及次数：先吸尽患者口腔、鼻腔及气管导管以上的气管内痰液，后吸尽气管导管及气管深部内痰液，病情危急时吸痰顺序则可相反。可采用常规吸痰法即先调好负压后关闭负压，在抽吸，气管深部将吸痰管插入10～15cm，后退0.5cm～1cm，同时打开负压将痰液吸尽，时间不超过15s，痰液吸不尽时，2～3min再抽吸，直到将痰液吸尽；按医嘱每2小时吸痰一次，必要时加吸。②气管切开固定带：用无菌纱条或布带将气管套管进行固定。③气道湿化液速度：使用0.45%氯化钠溶液进行气道湿化，湿化速度按医嘱以2～3滴/分持续滴入。④气管切开处换药，按医嘱每日换药一次。
1.2.2观察组采用评判性思维方式进行护理。具体方法如下：
1.2.2.1学习评判性思维 研究前先由研究者组织本科护士学习评判性思维，包括其概念、特点与要求以及与护理内容、护理程序的关联性，使全科护士认识、理解评判性思维，直到能熟练运用。
1.2.2.2运用评判性思维的护理方法 将评判性思维知识运用到气管切开护理中，通过反思，并找出常规护理中不足，查阅国内外文献，进行优化，具体护理方法：①吸痰方法及次数：先吸出患者气管套管内及气管深部痰液，后吸尽其口腔、鼻腔及气管导管以上气管内痰液，气管套管内及气管深部吸痰时则按姚珺[2]等报道的两步吸痰法进行吸痰，即先带负压吸尽气管套管内痰液，然后更换吸痰管调好负压后关闭负压，插入吸痰管至所需深度时再打开负压将气管深部痰液吸尽。同时要求护士在进行各种治疗护理时，必须随时评估患者呼吸、缺氧等情况，随时吸痰以保持呼吸道通畅。②气管切开固定带：用一次性输液器将气管套管进行固定。③气道湿化液速度：使用0.45%氯化钠溶液进行气道湿化，其速度根据气道情况进行调节，气道分泌物多且粘稠或气道较干燥时，可增加到4～6滴/分用微量泵持续滴入。④气管切开处换药：根据切开处敷料的干湿情况决定换药次数，除每日换药一次外，一旦发现纱布渗湿及时更换。两组患者在护理过程中护士均需严格执行无菌操作原则。
1.3评价方法
①随时观察并记录两组患者气管切开处周围皮肤情况。局部皮肤出现发红为轻度损害，出现皮疹为中度损害，皮肤破损为重度损害[3]。②观察与记录肺部感染情况，诊断标准：肺部听诊有啰音、叩诊有浊音，痰的性状发生改变如出现脓痰或从气管深部内抽吸的痰液培养检出病原体。③问卷调查，自行设计问卷调查表，以了解患者及家属对护理工作的满意度调查，满意度分为不满意、满意、非常满意三个等级，要求选择一个等级方为有效，采用不记名的形式当场填写并收回。共发放123份，回收123份，有效问卷123份，有效回收率100%。
1.4 统计学方法
应用spss17.0软件对数据进行统计分析，构成比比较采用x2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准α=0.05。
2.结果
2.1两组患者发生局部皮肤损害及肺部感染情况比较 见表1
表1 两组患者皮肤损害及呼吸道感染结果比较（n，%）
2.2两组患者对护理工作的满意度调查结果比较 见表2
表2 两组患者护理满意度调查结果比较（n，%）
3.讨论
评判性思维是个体在复杂工作情境中，能够灵活运用已有的经验、知识，在反思的基础上进行推理、分析，并作出合理的判断和正确的取舍[4]。它由高层次的认识过程组成，包括处理问题、作出判断、进行创造性思考[5]。在临床护理工作中，评判性思维的培养作为提高护理人员综合能力的关键之一[6]，护理人员既要注重实践能力同时又要具备创新意识，在面对复杂的环境时要有较强的应对能力并做出相应的决策。因此评判性思维已在临床护理工作中广泛使用，并取得较好的效果，但在气管切开患者中鲜见报道。本研究旨在通过评判性思维方法护理气管切开后患者，达到降低气管切开处周围皮肤损伤及肺部感染率、提高护理质量。
本研究结果显示，在气管切开后运用评判性思维进行护理，患者局部皮肤损伤及肺部感染率明显降低，患者对护理工作的满意度调查明显提高。可能与吸痰方法、吸痰次数，气道湿化、固定带使用等有关。常规气管内吸痰方法将吸痰管一插到气管深部吸痰可造成患者生命体征不稳定，同时可将痰液带到气管深部增加了下呼吸道感染的机会，通过护士反思、 分析后，调整为两步吸痰法吸痰降低肺部感染率，与本人此前的研究结果一致[2]。在气道湿化时按医嘱2～3滴/分滴入，如果痰多粘稠或气道干燥等，将会影响气道湿化效果影响其通气功能；再者患者躁动或其他原因使调节器松动，湿化液速度过快滴入呼吸道增加危险发生。通过反思调整为根据痰液的粘稠度调节湿化液速度后用微量泵持续泵入，避免了以上现象发生。传统固定气管切开套管，使用布带或纱条，这两者如被血液及分泌物渗湿后逐渐变硬变细，摩擦、刺激局部皮肤，引起红肿、破损、严重这会导致切口感染甚至肺部感染，这与相关文献报道一致［3，7］，而且污染后清洁难度大，更换繁琐甚至可导致气管套管脱出的危险；因此我们运用评判性思维，使用一次性输液器进行固定气管导管，因其表面光滑且富有弹性，对局部皮肤刺激小，即使被分泌物或血液浸湿，用70%酒精纱布或棉球能及时清洁，有效预防细菌滋生，降低感染率，而且避免了反复更换固定带降低了局部皮肤的刺激，增强了病人舒适度，减少了护士的工作量。
评判性思维要求护士在护理过程中认真观察、正确判断，熟练运用评判性思维技巧，使护理工作化被动为主动，同时使护士分析判断及解决问题的能力得到了提高，护理工作质量得到了保证，也提高了患者及家属对护理工作的满意度。
参考文献：
[1]繆素萍，邓瑞文，钟文珍．神经外科气管切开术后下呼吸道感染危险因素的调查分析[J]．中国医院感染学杂志，2008，18（5）：646-647.
[2] 姚珺，肖细桂，阳烈照．两步吸痰法在颅脑损伤患者气管切开后的应用[J]．护理学杂志，2010，25（8）：12-13.
[3]杜培培，王洲.改良式气管套管固定带及保护罩的应用[J]．护理学杂志，2010，25（8）：6-7. [4]Ellermann CR，Kataoka-Yahiro MR，Wong LC.Logic models used to enhance critical thinking[J].J Nurs Educ，2006，45（6）：220-227.
[5] 陈立萍，徐晓霞，宗永忠. 评判性思维在人工气道湿化方法选择中的应用[J]. 中国现代护理杂志2013，19（30）：3751-3752.
[6]陈静雅，左凤林，向燕等. 护理领域评判性思维相关研究进展[J]．护理研究，2014，28（3C）：1032-1033.
[7]冷兰群，戚燕，陈丽健等．扎脉带在气管切开套管固定中的应用[J]．中国实用护理杂志. 2006，22（12）：23.
作者简介：姚艳（1983-），女，湖南会同人，本科，护士，主管护师，护士长，主要从事临床护理工作。
论文作者:姚艳1,刘海燕1,姚珺2（通讯作者）
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年7期
论文发表时间:2018/11/23
标签：气管论文; 患者论文; 思维论文; 方法论文; 肺部论文; 气道论文; 感染率论文; 《兰大学报（医学版）》2018年7期论文;