广西南宁市第一人民医院消化内科 南宁 530022
【摘要】近年来急性肝性脑病患者的治疗效果和预后显著改善，同时也对护理提出了更高的要求，本文综述了急性肝性脑病患者的急救护理研究现状，期望以此提高患者的生存率，降低患者的死亡率，为肝性脑病的后期治疗提供有效帮助。
【关键词】肝性脑病；护理；急救
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-06-282-02
肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）又被称之为肝性昏迷[1]，是由严重的肝病引发的，是一种以代谢紊乱为基础的中枢神经功能失调引发的综合疾病，有急性和慢性两种。临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷等[2]。其发病机制目前仍未完全明确,其中氨中毒学说占有重要地位。临床上肝性脑病分四期,各期分界不很清楚,前后期顺序表现可有重叠,病情发展或经治疗好转时,程度可进级或退级。肝性脑病一旦发生,死亡率极高,因而应尽量防止其发生,随时防止各种诱发因素对避免肝性脑病的发生具有重要意义。本文就急性肝性脑病患者的急救护理研究现状综述如下。
1 病因及诱发因素[3]
大部分肝性脑病由肝硬化引起，其他病因包括重症肝炎，暴发性肝衰竭，原发性肝癌，严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝等；常见诱因有消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食，催眠镇静药，麻醉药，便秘、尿毒症，外科手术及感染等。
2 急救与护理
2.1 急救措施
患者入院后评估患者全身情况，按重病护理,绝对卧床休息，病室保持相对安静，给予心电、指脉氧监测,持续吸氧3 L/min,呕吐时协助患者头偏向一侧,及时清洁口腔,保持呼吸道通畅,防止窒息。建立两条静脉通路，保持静脉通道通畅；抽取血标本急查血常规、血清电解质、血糖、血氨，定血型及交叉配血试验,做好动脉血气分析的测定。监测并记录患者血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的变化，有无幻觉、恐惧、狂躁、攻击行为等症状[4]。正确记录每日液体出入量，及时发现出血、休克、脑水肿等，以利于掌握病情，确定治疗方案。按医嘱为患者提供抗肝性脑病的药物[5]：纠正患者氨基酸代谢紊乱现象，为患者提供以支链氨基酸为主的六合氨基酸250ml静脉滴注，每天1-2次，避免芳香族氨基酸进入脑组织[6]；在5%葡萄糖溶液250ml加入精氨酸注射液20g静脉滴注30gtt/min，帮助患者苏醒。观察心电示波有无异常心电图形,瞳孔有无大小不相等；对光反应有无灵敏或迟钝,注意观察有无脑疝的形成,发现异常及时报告医生。
2.2护理
2.2.1饮食护理：护士向患者及家属讲解饮食与肝性脑病发病的关系。给予高热量、高维生素、低蛋白饮食，维持正氮平衡。每日供给热量1500-2000cal，严格限制动物蛋白，适当摄入植物蛋白[7]。肝性脑病患者需控制饮食中的蛋白质摄入量，目的在于减少氨的形成，应以植物性蛋白或动、植物混合性蛋白饮食结构为佳。患者进食应以高碳水化合物、高维生素、高热量、易消化流质、半流质食物为主; 戒除烟酒; 保持大便通畅，禁止肥皂水灌肠; 控制蛋白质摄入，20－40g/d ，主要选择植物类优质蛋白[8];指导患者饮食要选择营养丰富、低蛋白、高维生素易消化无刺激的温软饮食,如米糊、粥、面条等。避免进食高蛋白、刺激性强、产气多的饮食,如鱼虾、鸡蛋、酸辣食物,禁止暴饮暴食。严格控制水和盐的摄入量，盐每日≤2g。昏迷病人以鼻饲供给热量,以减少体内蛋白分解,从而有利于降低血氨。
2.2.2清洁肠道：患者容易出现便秘,保持大便通畅,给予生理盐水或30%醋酸生理盐水200ml保留灌肠,便秘时给予33%硫酸镁溶液30～60 ml口服导泻,禁用肥皂水灌肠,及时清除肠道积血,有利于减少肠道氨的生成和吸收。乳果糖是治疗HE一线药物，口服后在结肠被分解为乳糖和醋酸，乳糖不能被吸收，可导致渗透性腹泻。王静等[9]采用微量泵灌肠法对肝性脑病病人进行保留灌肠治疗可延长灌肠液保留时间, 提高治疗效果和减少不适反应。郭素梅[10]分析比较白醋灌肠与白醋联合乳果糖灌肠治疗肝病引起的肝性脑病的疗效。白醋联合乳果糖灌肠是预防和治疗肝性脑病的有效方法，较单独白醋灌肠更有效。黄水香[11]采用食用醋联合大黄保留灌肠对肝性脑病Ⅰ、Ⅱ级有显著疗效。
2.2.3心理护理及健康教育：心理护理本身就是一种治疗措施，是药物治疗所不能代替的。多数肝硬化患者发生肝性脑病前,都有脾气与性格的改变以及情绪反常或行为错乱等表现,有的患者表现出面部表情淡漠、抑郁少言,还有的表现兴奋和抑郁交替。研究表明,饮食不当、腹压升高、情绪波动均是肝硬化并发上消化道出血的主要诱因[12] ；而上消化道出血是肝性脑病的常见诱因。护士在治疗的同时应耐心开导和安慰病人，实施全程健康教育，可影响患者疗效、预后和治疗依从性。对于昏迷的患者，指导家属与患者交谈，呼唤患者的名字，播放患者喜爱的音乐以及倾诉家人对患者的期盼，以唤起患者对生活的希望。
2.2.4腹腔穿刺术的护理：高度腹水的患者影响心肺功能，可适当放腹水，每日放液量不超过2000～3000ml, 严格无菌操作，防止继发感染[13]。大量放腹水时, 腹压突降致门静脉扩张淤血,加重肝脏缺血、缺氧, 同时引起大量蛋白质及电解质丢失, 均易诱发肝性脑病。观察有无恶心、头晕、面色苍白、出冷汗等现象，发现异常立即停止操作，对症处理。术后用无菌纱布固定好穿刺针眼部位，防止腹水外溢不止引起继发感染。
2.2.5加强安全防护：安排专人陪护,对烦躁患者注意保护,修剪患者指甲防止抓伤,加床栏,必要时使用约束带,防止发生坠床及擦伤等。在患者清醒时向其讲解意识模糊的原因。安慰患者,尊重患者人格,切忌嘲笑患者的异常行为。邹优兰等[14]制订了《肝性脑病患者意外事件防范指引》，实施2年，效果满意，能明显降低肝性脑病患者意外事件的发生率。曹慧[15]在出现肝性脑病后在积极抢救治疗的同时，给予细致的护理，对疾病的转归和预后具有重要意义。
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2.2.6药物治疗的护理：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和用法，患者腹水应用利尿剂时，一般将排钾和保钾利尿剂联合使用，顽固性腹水患者可静脉用多巴胺，利尿治疗以体重减少不超过0.5kg/d为宜，观察患者有无腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生、准确记录24h尿量，定期测量腹围，即时监测水、电解质的变化，防止水、电解质紊乱[16]。应用精氨酸时滴注速度不宜过快,否则可出现流涎、呕吐、面色潮红等反应,精氨酸不宜与碱性溶液配伍使用。用抗生素抑制肠内细菌生长注意观察过敏反应，应用肾上腺皮质激素要严密观察副作用，防止应激性溃疡和继发感染。
2.2.7预防感染：护理人员应严格执行消毒隔离制度,尽可能地避免医源性感染,减少探视人员,保持病室清洁,空气流通,加强基础护理,绝对卧床休息，按照昏迷患者进行常规护理，做好口腔、呼吸道、皮肤、泌尿道的护理，防止发生压疮及其他感染。
3 护理模式在肝性脑病中的应用
3.1预见性护理
预见性护理是根据患者发病先兆或潜在因素采取预防性措施的护理，通过预见性护理主动地清除肝性脑病患者的发病诱因和潜在危险因素，对降低肝性脑病的发病率和死亡率，改善患者生活质量，延长生命均具有积极意义。李淑惠等[17]报道肝性脑病的预见性护理，预见性护理也称超前护理，是指预先测试失代偿期肝硬化患者可能具有引起肝性脑病的因素，及时作出处理，发现并且清除发生肝性脑病的诱导和潜在的危险因素[18]。张艳[19]报道预见性护理能明显降低早期肝性脑病患者病情加重率和病死率，有利于延长患者生存时间，改善肝硬化患者生活质量。
3.2循证护理
循证护理（evidence-based nursing，EBN）是近年来护理领域兴起的新观点和新思维，倡导对遇到的护理问题寻找循证支持，应用有价值的、可信的科学研究结果为证据，对病人实施最佳护理[20]。它强调从临床实践中的问题出发，将个人的临床经验、科研结论和病人的需求相结合，从而为护理决策提供真实有效的证据。田宇红等[21] 探究循证护理在肝硬化肝性脑病护理中的临床应用价值。方法：回顾性分析2009 年 1月-2010年12月在我院就诊的50例肝硬化肝性脑病（HE）患者的临床资料，随机分为研究组和对照组，观察分析采用循证护理和常规护理的方法在HE护理中的效果。结果：研究组和对照组的有效率分别为84%、60%，将两组患者的有效率进行卡方检验，差异有统计学意义(x2=10.23，P < 0.05)。结论：循证护理在肝硬化肝性脑病护理中有重要的临床应用价值，值得在临床上推广应用。黄敏 [22] 报道循证护理降低了肝性脑病的复发率及三期以上肝性脑病发生率，减少了意外事故的发生，为肝性脑病的临床护理提供了科学依据，是一种有效的护理模式。由此可知，以证据为基础的护理在促进护理质量和改善病人生存质量方面起着重要作用。
3.3优质护理
我院消化内科2010年7月开展以病人为中心，实施责任包干制的整体护理，为肝性脑病患者提供全程、全面、专业、安全、人性化的优质护理服务，做好出院病人电话回访，融洽护患关系、增加患者满意度。陈锐贞[23]通过优质护理降低肝性脑病的发生率及死亡率。金俐等[24]实施优质护理服务模式对融洽护患关系、增加患者满意度、改善HE患者的预后、提高其生存质量起到非常关键的作用。方法: 将以HE为主要临床症状的57例患者随机分为 2组，对照组31例给予常规护理，干预组26例在对照组基础上实施优质护理服务模式，即实施提前落实告知义务、心理疏导及安全防范教育、预见性护理评估及预防措施、健康教育、出院指导、健康随访等护理干预措施。比较2组护理满意度及预后( 治疗好转率和恶化病死率) 情况。结果: 干预组治疗好转21例，恶化病死5例; 对照组治疗好转17例，恶化病死 14例; 干预组治疗好转率高于对照组(P < 0.05 ) 。
4结束语
急性肝性脑病患者病情重，病因复杂，要求护理人员不但要有稳定的心理素质，还要有过硬的专业知识和技能，准确判断，在患者病情恶化之前施行相关急救护理，才能达到满意的救治效果。
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论文作者:赖桂凤
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第6期
论文发表时间:2016/8/24
标签：患者论文; 脑病论文; 灌肠论文; 肝硬化论文; 预见性论文; 腹水论文; 发生论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第6期论文;