周静
（辽宁省抚顺市新抚区南花园街道社区卫生服务中心外科 113009)
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0117-02
1.病历简介
病人女，70岁，2013年12月25日因突发腹部疼痛36小时就诊。疼痛为持续性阵发性加重伴恶心、呕吐，进食后加重。并自觉腹胀，无发热，排稀便两次，小便正常。曾与当地诊所抗炎治疗未见缓解。既往史：2001年1月因慢性结石性胆囊炎而在全麻下进行胆囊切除术。并且有高血压病史10年，冠心病心律失常房颤病史5年。
入院查体：血压170/100(1mmHg=0.133kpa）,脉率80次/分，体温36.4℃，心律不齐，腹略胀，未见胃肠型及蠕动波，中上腹及右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区扣痛阳性，移动浊音阴性，肠鸣音2次/分。
血常规：WBC 13.4×109／Ｌ，Ｎ0.89，RBC 3.45×10１２／Ｌ,Hb115g/L。肝功能：ALB42.8g/L，ALT13.4U/L,TBIL12.25umol/L.肾功能：BUN3.75mmol,cr54.8umol/l
腹部立位平片示多个呈阶梯排列的气液平，肠管略扩张，左上腹及右下腹可见扩张肠袢影，符合肠梗阻表现。彩超提示肝囊肿，肝内胆管积气，下腹部气体较多，胰腺未见异常。
入院后初步诊断为腹痛待查，肠梗阻？高血压，冠心病，心律失常，房颤，肝囊肿。给予禁食水，胃肠持续减压、补液、支持营养、降血压、抗心律失常及对症治疗。治疗过程中曾自主排便一次，为暗黄色稀便，无脓血。症状略缓解。于12月29日病情加重，出现腹膜炎表现，以右侧中下腹为重。急转上级医院进一步诊治。于12月31日转回我院。该患者于上级医院行增强CT检查确诊为：肠系膜动脉栓塞。由于患者家属放弃手术而再次来我院要求姑息保守治疗。于第二天出现发热后因感染性休克于2014年1月3日MOD（多器官功能衰竭）。
2.讨论
2.1 该病人的临床特点及诊断考虑
本例为女性病人,年龄较大，有高血压、冠心病、房颤病史。此次入院有肠梗阻表现，但腹部体征不重，肠鸣音始终较弱，血常规提示白细胞升高。本病人虽然做出肠梗阻诊断，但由于受近期胆囊切除手术影响，忽视了对病情全面分析，而误为粘连性肠梗阻。
2.2 入院后鉴别诊断
(1)胰腺炎：病人上腹部疼痛，进食差，彩超检查胰腺未见异常，可以出外本病。（2）上消化道溃疡:也可以表现为餐后痛，但大多数消化溃疡有周期性特点。（3）糜烂性胃炎：胃壁血运丰富，临床症状较轻。（4）胆系感染：上腹部疼痛，餐后加重，查体肝区无扣痛，无黄疸。化验检查肝功能无异常，彩超检查未见肝内外胆管结石及胆道扩张。
2.3 非手术治疗期间应注意观察的变化
对于病因不十分明确的急腹症，首先要密切注意生命体征与腹部体征的变化。其次要注意针对容易混淆的疾病进行仔细鉴别。该患者突然腹痛，并且有冠心病房颤病史的特点，入院后进行保守治疗，肠鸣音始终减弱，与机械性肠梗阻不符，后期伴有少许排气排便更倾向血运动力性肠梗阻。
2.4 肠系膜动脉栓塞的临床表现
临床表现主要为突发腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等肠道功能紊乱症状，体征缺少特异性，与其剧烈腹痛的主诉不相符是最大的特点。很容易造成误诊误治。由于肠道平滑肌缺血，可以表现阵发性弥漫性腹部绞痛，供给腹腔内脏的三条主要血管（腹腔、肠系膜上、肠系膜下动脉）如果有缺血闭塞即出现缺血症状。小肠缺血表现为进行性加重的腹痛且不固定，继而出现腹胀常提示由于血供障碍出现肠麻痹。结肠缺血典型表现为突发左下腹痉挛性痛。体检时可发现腹部膨隆，但在病变初期腹肌强直的现象可能不明显。到病程后期肠袢已经坏死或有穿孔时，会出现中毒休克表现。
2.5 辅助的临床检查
发病早期，血象、血生化等一般检查可无异常，腹部X线片也常无特异性。
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2.5.1多普勒超声检测
具有较大的诊断意义。可以了解肠系膜上动脉和腹腔动脉的血流情况，显示动脉近段的阻塞部位，还可以判断阻塞是动脉性还是静脉性。
2.5.2动脉造影
是确诊急性肠系膜上动脉栓塞的可靠手段。应先做腹主动脉造影，了解腹腔动脉和肠系膜上动脉开口处有无阻塞，并除外腹动脉夹层，必要时可进一步行选择性造影，应包括前后位和侧位投影。病变早期可见造影剂突然中断，出现半月形缺损。
2.5.3 MRA、CTA
创伤及准备时间较动脉造影短，大部分病例可明确诊断。
2.5.4钡灌肠
对诊断结肠缺血高度敏感，典型表现有最具特征性指压痕，其他还包括肠管痉挛性收缩，狭窄变细，肠袋消失，肠壁增厚，呈棘突改变等。因钡剂造影可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，因此有腹膜刺激征病人禁用。
2.5.5结肠镜
为诊断结肠缺血的金标准，典型镜下特点为病变黏膜与正常黏膜分界清楚，表现为出血、发红、坏死、糜烂及重型溃疡形成等。结肠镜下取病理活检有助于与其他疾病的鉴别，黏膜下有含铁血黄素细胞，对诊断有帮助。最好在发病72h内进行检查，早期肠镜检查对于确诊是可行又安全的。
2.6 肠系膜动脉栓塞治疗策略
治疗原则开腹取栓，血管照影后虽可行溶栓治疗，但为了安全起见，也为了确定肠管缺血程度，手术取栓是最确切方法。手术开始前应积极补充血容量，纠正已存在的酸中毒，选用合适抗生素预防感染及安置胃管。
2.6.1手术治疗
(1)血栓摘除术 从横结肠系膜根部延结肠中动脉起始部寻及并显露出肠系膜上动脉，此部位也正好是最容易栓塞的部位。在显露保护好结肠中动脉、空肠支的前提下，横行切开肠系膜上动脉，用Fogarty导管除去血栓。阻断肠系膜上动脉的时候，bulldog力量不足，必须使用血管阻断钳。如动脉壁内膜钙化增生严重，需行内膜剥脱时可选择动脉纵行切口。肠系膜动脉的远端如果没有血栓，即使反流弱也不会有问题。应注意不要反复取栓以免导管损伤血管内膜。完成取栓后，应观察并探查全部肠管，确认无缺血后关腹。
(2)肠切除术 血流复通后仍无活力的肠管或已坏死的肠管，应行肠切除术。
2.6.2溶栓及抗凝治疗
溶栓和抗凝治疗效果并不十分确定，因此在使用时要灵活掌握。
溶栓药物主要为尿激酶rt—PA，可以在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维蛋白快速 溶解。严重的胃肠道出血是溶栓剂的禁忌症。
抗凝治疗可选用肝素、低分子量肝素等药物。治疗前后应注意监测凝血酶原时间、APTT和血小板计数等，以防止继发出血。
2.6.3术后治疗
术后处理至关重要，需严密细致的监测。对进行肠切除手术的患者，要观察腹部症状和体征，加强营养支持治疗，防治出现肠瘘。此外，继续维持水、电解质平衡并纠正酸中毒，联合应用抗菌素，预防治疗DIC及多器官功能衰竭，并防治术后再栓塞。
2.7 从本病例诊断治疗中总结经验教训
回顾本病例的诊治过程，以下几点值得思考
由于对本病的认识不足，并且该患者有腹部手术史，干扰了临床的正确、及时诊断。延误了治疗，最后患者因肠坏死感染性休克死亡。今后临床工作中如果再接触到突然腹痛临床症状重而体征轻，尤其是年龄大有冠心病房颤病史的，诊断上应高度怀疑肠系膜动脉栓塞。
【参考文献】
[1]《普通外科学》王宇；孙家邦；姜洪池；张忠涛 人民军医出版社.
论文作者:周静
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/28
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