桂林医学院附属医院 心脏大血管外科 广西 桂林 541001
【摘要】目的 心脏机械瓣膜置换术后影响华法林抗凝的相关因素分析及护理对策。方法 回顾性分析2014年1月1日至2016年1月1日于我院心脏大血管外科行心脏机械瓣膜置换的268例，分析其术后影响华法林抗凝的因素，并对病人进行围手术期抗凝宣教、饮食与用药指导及并发症的观察指导等护理宣教，使其掌握心脏机械瓣膜置换术后服用华法林的方法及抗凝的意义，同时了解监测凝血功能的重要性，减少因服药不当导致的并发症，延长瓣膜的使用寿命，提高患者生存质量。结果 饮食、药物及基础疾病等因素为影响其抗凝稳定性的主要因素。结论 对心脏机械瓣膜置换病人进行围手术期合理的抗凝护理宣教及指导可降低华法林抗凝所致并发症的发生率，降低机械瓣膜相关并发症，延长机械瓣膜使用时间，提高患者生存质量。
【关键词】心脏瓣膜置换术；华法林；护理
[中图分类号] R954.56+1[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）04-120-02
目前心脏机械瓣膜置换已成为治疗心脏瓣膜病变的主要方法之一，而由于植入的机械心脏瓣膜与人体存在差异性，血液相容性差，瓣膜与血液接触后，容易触发凝血反应，导致纤维蛋白网与血小板的凝集（1），从而影响心脏瓣膜置换术后机械瓣膜的功能与使用寿命，导致机械瓣膜相关并发症。作为临床常用抗凝药物之一的华法林可有效预防和治疗机械瓣膜置换术后血栓形成相关并发症。华法林口服使用方便、价格便宜，但是影响华法林疗效的原因有很多，包括药物、中草药及食物、服药时间、不同厂家华法林钠片的质量、基础疾病等，因此，加强人工机械瓣膜置换术后患者抗凝治疗的护理，是延长瓣膜置换术后患者生存期和提高生活质量的关键。现将从2014年1月1日至2016年1月1日于我院心脏大血管外科行心脏机械瓣膜置换的268例的华法林抗凝护理经验总结如下：
一、临床资料
2014年1月1日至2016年1月1日于我院心脏大血管外科行心脏机械瓣膜置换共计268例，其中男性114例，女性154例，年龄最大83岁，最小6岁。其中单纯主动脉瓣置换65例，单纯二尖瓣置换71例，三尖瓣置换4例，二尖瓣+主动脉瓣置换52例，冠脉搭桥+二尖瓣置换18例，冠脉搭桥+主动脉瓣置换11例，Bentall手术35例，I型主动脉夹层同期行主动脉瓣置换12例.术后均服用华法林抗凝。
二、抗凝治疗方案
2.1 给予华法林时间：患者术后36-48小时引流管内无进行性出血征象开始口服华法林（首剂国产2.5 mg，进口3 mg），每日下午6点口服，无法口服者留置胃管给药。
2.2 华法林抗凝的周期：终生服药。
2.3 华法林剂量调整方案：术后第一天检查PT及INR，服药后定期复查PT及INR，根据检查结果调整药物剂量：?抗凝不足：如PT 小于18 s或活动度大40％～60％，可酌情加服维持量的1／4 ～1／2；?抗凝过度：如PT大于24 s或活动度低25％，可减少用量的1／4～1／2，如PT大于30 s或活动度低于20％，可停用1次，第2天化验后再调整。
三、抗凝并发症观察
血栓形成致卡瓣1例（经治疗后好转），因服药不规律致并发症35例，占13.1%，胃出血4例，月经过多16例，脑梗塞12例，皮下出血3例，无抗凝相关死亡病例。
四、抗凝知识认知率
为方便将影响本观察组抗凝相关因素进行分析，特将本组病例患者对机械瓣膜置换术后护理宣教患者认知度作如下总结，详见下表1.
根据临床护理经验、影响华法林抗凝因素及上表中患者认知度的总结，临床中影响华法林抗凝稳定性的因素主要为饮食、药物相互作用、服药时间及护理指导。
五、风险因素分析
5.1 个体差异性 个体差异性的存在是不同患者对华法林的反应性不同。本研究组中有208例口服进口华法林量3-6mg/d，维持INR在不同瓣膜置换的抗凝要求，但也有48例病人每日服用华法林小于1 mg或大于6mg。可见个体差异性可影响华法林在体内的作用，通常年龄较大、整体营养状态较差的病人对华法林的敏感性较高，用药剂量较小。
5.2 饮食因素 菠菜、白菜、动物内脏等食物含有大量的维生素K，长期大量服用，可使血液粘稠度增高，降低华法林的抗凝效果。长期饮酒和吸烟能够增加肝脏微粒体混合功能酶系统的活性，促进华法林的代谢，降低华法林抗凝效果（2）。本组病人通过合理的健康宣教，绝大多数病人熟悉饮食因素对华法林药效的影响，通过合理的饮食，有利于维持华法林抗凝效果的稳定性。
5.3 药物相互作用 多种药物可与华法林像拮抗或协同，影响华法林体内代谢，对华法林的药效和安全性造成影响，甚至对机体造成毒性。如抗生素、阿司匹林可增强华法林抗凝作用，导致出血事件增加（3）；而避孕药、皮质激素、雌激素等会抑制华法林抗凝效果，而一些中药，如银杏叶、莪术、丹参等，因可肝药酶活性，进而影响华法林抗凝效果。本组病人中有8例因服用中药或胺碘酮导致INR波动较大，通过按时复查、调整药量以及停服相关药物后，INR稳定于目标水平。
5.4 基础疾病可影响华法林抗凝效果 华法林胃肠道吸收快，生物利用度可达100%，完全在肝脏代谢，其代谢产物由肾脏排出。当急慢性肝病、慢性充血性心力衰竭等疾病，可使肝功能受损，依赖维生素K的凝血因子合成减少，可增强华法林抗凝效果。本组病人中术前有95例心功能不全、28例慢性肝病，发生出血时间6人，术后通过合理调整华法林用量，出血得到及时治疗，未出现严重并发症。另有甲亢、发热等高代谢状态亦可增强华法林抗凝效果。而呕吐、腹泻等胃肠道疾病可减少华法林吸收，降低其生物利用度。
六、护理对策
6.1 心理护理 心脏瓣膜置换术后需要长期甚至终生服用华法林抗凝，并且需定期复查凝血指标，服药期间存在发生并发症风险。将会导致患者心理压力增大，甚至产生抵触情绪。致使部分患者难以长期坚持服用华法林，甚至有焦虑情绪（4），基于此，护士应向患者详细解释长期规律服用华法林的必要性，鼓励其树立信心，并告知患者家属多多给予患者关心与监督，说明规律服药可明显降低手术并发症的发生率，且华法林已纳入医保，长期服药经济压力较低。根据患者的心理情况，选择合适的方式与患者沟通，促使其于住院及家庭规律服药。
6.2 饮食指导 维生素K及其前体、凝血酶原会抑制华法林的抗凝效果（5），因此在饮食上应注意尽量避免此类食物的摄入。患者应采用心脏外科瓣膜置换术后饮食食谱，避免摄入菠菜、白菜、动物内脏等食物，必要时提高止血三项的检查频率，及时调整药量，并且避免饮酒及含有乙醇的饮料，戒烟，以免影响华法林代谢。
6.3 药物护理指导 心脏瓣膜置换术后长期服用华法林，易于与其他药物相互作用，甚至产生毒副作用（6）。患者应按医嘱服药，不能擅自停药或漏服。如需服用其他药物，需将药物种类及剂量详细告知心脏外科医师，并于服药期间提高止血三项监测频率，若因华法林抗凝不当所致出血或血栓性疾病，应及时就诊于心脏外科。
6.4 服药期间基础疾病的护理指导 当患者既往急慢性肝炎、慢性充血性心衰等疾病导致肝功能受损时，应告知患者在服用华法林同时加强对基础疾病的治疗，并按时监测凝血指标。当有呕吐或慢性腹泻时，亦应加强抗凝指标检测频率，以便及时调整华法林用量。
6.5 华法林并发症的自我监测 出血及血栓栓塞是华法林抗凝的主要并发症。护士应于住院期间详细告知出血及血栓栓塞的主要临床表现，让患者详细了解并发症自我监测的方法，一旦发生并发症应及时就医，不可擅自处置或听之任之。
心脏外科机械瓣膜置换术后患者服用华法林的危险因素包括患者个体差异、饮食、药物因素以及基础疾病的影响，因此在日常护理工作中加强对患者及其家属的健康宣教，降低饮食、药物及基础疾病对口服华法林抗凝稳定性的影响，同时加强患者自身华法林抗凝并发症的自我监测，可增强华法林抗凝的稳定性，降低并发症，提高机械瓣置换术后患者生存期及生活质量。
参考文献：
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[6].吴楠，顾晴等.心房颤动患者华法林抗凝治疗的管理现状[J].中华护理杂志，2014，49（3）：337-340.
论文作者:梁英,朱晓艳
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第4期
论文发表时间:2016/8/4
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