湖南省马王堆疗养院病案管理与信息统计科 湖南长沙 410011
摘要：通过剖析医院病案管理工作的现状，分析目前医院病案管理工作中存在的主要问题，找出使病案在医院中相对处于落后的原因，并在日常工作中严格按照三级医院评审标准，有针对性的制定病案管理的改进措施，加强病案环节质量管理，并将其纳入《病案管理与医疗信息统计考核细则》，并与医院制定的科室绩效考核管理挂钩，从严落实岗位责任制度，实行绩效考核，重视病案管理软件的开发与利用，适应医院信息化的发展。
关键词：医院管理；病案管理；持续改进
随着我国医疗体制改革的不断深化，对病案管理工作要求越来越高。医院的医疗、教学、科研、管理等工作都是以病案中记录的信息为基本依据，而信息技术的高速发展也为病案管理工作带来新的变革，传统的工作模式已经不能适应医院现代化建设对病案信息的需求，尤其是近年我院被评为三级医院后，严格按照PDCA循环对病案管理工作进行持续改进，结合我院的绩效考核目标管理方案中对病案管理工作的要求，制定了一系列的科室管理方案，优化病案管理流程，分工到人，责任到人，将各岗位的职能职责进行了细化、量化，运用PDCA循环，定期进行检查，发现问题分析原因并提出改进措施等不断提高病案管理质量，提高取得了显著成效。
PDCA循环是英语单词Plan计划，Do执行，Check检查，Act纠正的第一个字母缩写，是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制定、实施、检查、改进的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿周而复始的运转，每一次循环都把质量推向新的阶段。
一、医院病案管理现状
1.医院管理体制问题
1.1机构设置不合理 我国许多基层医院承担着自负盈亏的经济责任，为了追求单位经济利益，医院管理层把重心放在临床医技科室的投入建设和绩效管理，对于不能直接产生效益的病案统计相关职能部门缺少人力财力的投入，在很多医院病案统计隶属于医务科，没有独立的职能。
1.2病案管理专业人才的匮乏 很多医院的病案管理人员都是从临床岗位或行政后勤转岗的，有的还是快退休的职工，不具备医学病案相关专业知识，也没有经过系统的培训，整体素质低下，缺乏主动为临床医疗、科研、管理服务的意识，缺乏病案信息技术创新意识，导致病案管理发展的滞后。
1.3基础设施差 由于大多数医院医疗用房的紧张，医院的病案库房面积狭小，病案的库房建在阴暗、潮湿的地下室，年代久远的病案被成堆的打捆，随意的堆放，办公设施简陋、陈旧，没有标准的办公室与阅览室。
2病案管理理念落后
2.1病案管理质量落后 大多数医院对病案管理仍停留在原有的经验管理，归档病案只是简单的整理、装订、录入、上架等以保管型的工作方式为主，工作人员缺乏专业知识与责任意识，导致病案信息录入出现遗漏和错录，疾病分类不规范。
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2.2缺乏对病案信息资源的开发和利用 病案是疾病诊治、医疗实践过程的客观反映，也是开展医学教研的重要依据，许多基层医院未能从根本上认识病案的重要性，书写不规范不及时，错误书写等导致书写质量不高，导致不能充分利用病案资源所提供的真实的信息资料和医疗统计数据。
2.3病案管理制度不健全 由于医院对病案管理的不重视，缺乏有效的病案管理质量的督查机制，奖罚措施，不同程度的影响了病案管理人员工作的积极性与责任心，直接导致病案管理与的质量与信息统计数据的及时性与准确率。
二病案管理改进措施
1获得医院管理层的支持 我院自开展“医疗质量年”活动以来，对病案信息统计工作质量有了新的认识，根据“医院质量年”活动的主旨，院领导对病案信息统计工作提出了新的要求，结合病案管理的相关制度我科制定了《病案管理与医疗信息统计考核细则》根据细则要求每周对临床科室进行相关项目的检查与考核并与绩效挂钩，对于存在的问题，提出持续改进意见与有效改进措施。
2健全和完善病案管理体制
2.1制定医院特色化的病案管理与信息统计制度以及个性化的岗位职责 为了全面提高病案管理质量，结合我院的实际情况建立和健全《病案管理与医疗信息统计考核细则》、《病案管理与医疗信息统计业务查房制度》、《病案管理与医疗信息统计奖罚制度》《病案管理人员分工以及个人岗位职责》等相关制度和岗位职责并按照PDCA循环认真抓好制度的落实，相互督查，发现问题，找到根源并持续改进严格监控各项质控指标，从而保证病案管理与信息统计质量的逐步提高。
2.2加强病案管理的环节质控 病案质量管理的相关规定《三级医院评审标准》结合医院实际情况，从源头抓起，从环节病历的细微入手，将问题杜绝在萌芽状态，严格执行病案管理制度，防止病案随意更改和丢失现象，每周对临床科室进行相关制度检查与考核并与绩效挂钩，对于存在的问题，提出持续改进意见与有效改进措施，提高环节运行病历管理的力度。
2.3重视病案终末质量的督查 对归档病案严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》认真督查，从2015年开始每月由业务院长亲自带领病案管理相关负责人参加临床科室出院病历讨论，督查核心制度落实，并按照三甲评审的标准制定了《首页检查登记表》《编码准确率抽查情况总结与改进措施效果评价表》认真检查终末病案，与临床医生进行面对面的沟通与交流，逐步提高我院终末病案的内涵与质量。
5 建立与完善科室绩效考核制度，从严落实。为了保证病案管理工作的科学有序进行，根据病案管理工作流程，科室人员个人特点专长等，因人而异，制定了个性化，科学、合理的岗位职责，并根据三级评审标准，将病案管理的PDCA循环融入日常工作中，科室每个工作人员既是科室工作的执行者，同时也互为质量督查人，对于科室各项工作相互督查，检查问题，并提出改进措施，使病案管理与信息统计工作在不断改进中提高科室病案管理水平。
4.不断加强专业知识的培训 病案管理是医院信息管理的考核，信息时代病案管理的内涵由过去单纯的收集、整理、编目、保存，发展为着重对病案内容所含信息的提取、、整理、分析、利用变简单服务为多方位信息服务。这种发展和转变涉及到多学科知识，必须要加大对病案管理以及相关医学统计知识，计算机知识和法律常识的学习，多参加相关知识的学习和培训，定期组织考核，提高管理人员专业技术水平。
4 重视病案管理软件的开发与利用，适应医院信息化的发展。在医疗体制改革的现在，各级政府部门，医院领导，各职能部门，临床教学科研等都需要病案统计相关数据，电子病案的使用将传统的纸质病案信息完全电子信息化，提供电子存储查询、统计、数据交换传输，病案电子信息化使病案统计人员从大量繁琐的手工劳动中解脱出来，将更多的精力投入到更深层次的病案医疗统计信息的挖掘研究，提炼出更有用的医疗信息服务院领导，临床、科研、以及各级行政职能部门的对医疗统计数据的采集上报，充分利用我国医疗体制改革不断深化的机遇，改变病案信息管理中存在的落后状况，让病案信息中的统计数据为医院良性运营服务，优化医院管理，以适应现代医院信息化管理不断发展的需要。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[S].2010.
[2]王向云.PDCA方法在病案归档管理中的应用[J].中国病案，2014，15（1）：6-8.
[3]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民出版社，2011.
论文作者:王惠红
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/19
标签：病案论文; 医院论文; 医疗论文; 科室论文; 质量论文; 信息论文; 管理工作论文; 《健康世界》2015年25期供稿论文;