抗病毒治疗：族群青年本土经验质疑BCC模式，本文主要内容关键词为：抗病毒论文,族群论文,本土论文,模式论文,青年论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、序言
艾滋病全球流行的一个基本特征是对社会中青年人群的侵害。在我国也有大体相似的情况：除了以青年为主体的男—男性关系人群持续地保持着艾滋病高发病率的流行趋势外，在四川、云南、广西、新疆4个艾滋病高发地区中每年不断新增的艾滋病感染者和病人也凸显了这个基本特征(联合国艾滋病规划署中国专题报告组，2011)。
虽然近些年四川省针对凉山州彝族地区和阿坝州藏羌族社区的艾滋病防治项目基本覆盖了这两个少数民族社区中的大部分地域，然而，凉山州彝族地区和阿坝州藏羌族社区族群年轻人中艾滋病新增案例逐年增加的情况并没有出现减缓的趋势(四川省疾病预防控制中心艾滋病防治研究中心，2012)。更为重要的是，相对于艾滋病抗病毒服药治疗中的中、老年龄段人群，因为复杂的社会—文化—心理动因，族群青年服药人群抗病毒服药治疗依从性普遍不佳的情况显得尤为突出，比如族群青年中不少人在进入治疗阶段后，对国家免费提供的一线药物(AZT、3TC、EFV/EFV)常常会出现拒服、少服、漏服、不按时服用、随意更换、减量、中断服药等情况(王筱艳等，2010：10)。由于服药方式不规范和不严格，因而极易产生不理想的病毒学效果和耐药等不良药理负面作用，这是服药依从性不佳直接导致的临床治疗不良药理后果(Richters,2010)。治疗失败的严重后果除了会推高治疗病人的死亡率外，还具有潜在性地推动感染传播的流行病学后果(联合国艾滋病规划署，2011：21)。
过去的初步调查已经注意到，导致族群青年服药治疗依从性不佳的非临床因素极其广泛，包括族群青年对于疾病的文化表征的特殊性缺乏正确认识、青年社会心理的脆弱性、感染经历以及病毒载量与CD4检测过程中身份暴露的敏感性、服药支持环境的可及性以及针对外出打工族群青年公共卫生服务策略的有限性等等(王筱艳、杰克古子，2002)。
采用“行为改变交流”(Behaviour Change Communication:BCC)的健康行为促进模式，是全球范围内多年来一直广泛倡导用于降低艾滋病患者机会性感染和促进服药依从性的主要公共卫生策略(UNAIDS,1997)。该策略的核心在于，强调医生和健康工作者在加强临床服药指导的同时，可以通过广泛开展心理辅导、发放知识读物、开展同伴教育、志愿者交流活动、及时按时加强随访工作等，提高病人抗病毒服药治疗正确认知的水平，借此达到促进服药治疗依从性长期稳定的效果。然而，从近年来的一些研究数据却发现，公共卫生领域所倡导的BCC模式似乎并不能够有效地促进感染者高危行为和服药人群不良依从性治疗行为的改变，特别是在少数民族地区，BCC的行为促进交流策略对于青年服药人群依从性的提高更是非常有限(王筱艳、杰克古子，2002：121；王筱艳等，2010：12；王曙光、巴克、玉珍娜索，2008：26；王曙光、卓玛央珍，2008：33)。
很显然，一个值得思考的医学社会人类学问题需要引起关注，即沿袭西方生物医学、流行病学、健康心理学所建构的公共卫生领域认知—行为促进的BCC模式，在青少年健康促进的中国实践中，起码在艾滋病防治教育的中国本土实践中显露出它的“不适应”。换句话说，虽然作为公共卫生模式中用于促进服药依从性的“认知教育”、“医患交流”、“心理辅导”以及“同伴教育”策略应用在一般公共卫生领域是尚且可行的，但是在语境环境较为特殊的许多脆弱人群中，如偏远地区少数民族、受毒品影响人群、男—男性关系人群、校外青少年以及流动青年农民工，这种基于认知—行为改变导向的BCC模式对于他们的疾病易感和脆弱性的降低及其流行趋势的减少到底有何效果，过去10多年来几乎从未接受过文化语境聚焦性路径的经验评估验证(王曙光，2008：324)。尤其使社会人类学深感困惑的是，从认知—行为改变的公共卫生BCC策略构架中，我们几乎看不到，在采用公共卫生干预策略中对于族群文化实践维度的强调；看不到在社区共同体中族群青年应对疾病的社会—文化动态调控；看不到在彝族、羌族、藏族文化传统的语境中，族群共同体协调应对疾病、灾难、挫折的青年本土社会表征过程。很显然，公共卫生中的BCC策略导向理念阻碍了我们对于族群青年如何通过社区文化共同体协调解决疾病问题的本土方式的理解，阻碍了我们对于族群行为改变本土概念工具的观察与思考，阻碍了我们对于族群青年健康行为促进本土资源利用的探索。因此，解读族群青年抗病毒服药治疗的非临床含义，对于我们深入探讨和理解族群本土经验的医学社会人类学具有重要的意义。
二、方法
(一)设计与样本
本研究设计采用非随机干预—控制前后测量的队列方法，在四川省的彝、藏、羌3个少数民族社区中对分别采用BCC和“本土文化实践”两种不同模式的艾滋病药物治疗青年人群，按地域分为两组。研究将采用BCC服药促进模式的族群青年人群设置为对照组，将参与到这个项目组织开展的服药促进“本土文化实践”的族群青年人群设置为干预组，并对两个组在活动开展6个月以后的行为改变情况与效果进行干预前—后的比较测量。田野工作在四川省彝族地区的石棉县和美姑县，羌族地区的汶川县和茂县，以及藏族地区的红原县和阿坝县展开。在以上地区项目点服药病人中按青年年龄段整群抽样的方式，抽取308名青年服药参与者作为样本，其中彝族210名，羌族51名，藏族47名。依据参与者所在的不同县区乡设置干预组与对照组，如，彝族地区的对照组选择在石棉县3个彝族乡，共有115名服药成员作为对照组的参与者(其中有少数来自附近甘洛县和马边县彝族地区的患者)；彝族地区的干预组选择在美姑县牛牛坝乡，共有95名服药成员作为干预组活动的参与者(其中也有部分参与者来自附近其他乡)。两个组所在县相距大约300～400公里。羌族和藏族的青年服药人员相对较少，但也按不同地域设置干预组与对照组参与者。
(二)干预策略
对于对照组的族群青年参与者，利用调查问卷中专门设置的问题询问受访者近年来参加服药支持教育活动的情况，以确定他们除了参与当地医院、疾控部门以及NGO组织开展的服药教育活动外，是否还参与过当地族群文化导向的本土健康实践活动。比如，彝族地区的对照组服药人群的选择来自石棉县栗子坪、擦罗、先锋3个彝族乡，他们参加当地卫生医疗部门组织开展的抗病毒治疗临床与公共卫生教育的内容、特点、频率等均被明确定义。
对于“本土文化实践”干预组的干预策略，主要是在一般公共卫生服药教育模式的基础上，突出增设的“本土文化实践”活动项目，内容包括通过当地有声望的族群文化首领，利用其传统影响力和号召力，开展传统方式导向的服药依从性促进活动。比如，彝族地区的干预组选择在美姑县牛牛坝乡的阿波觉村和藤地村，让当地乡村有传统影响力的“毕摩”、“苏涅”、“家支”等传统文化首领，共同参与到服药支持的文化策略活动中。①活动依照服药者对于自身“感染者病人”身份表示“自愿适当公开”、“有限流露”、“不愿意暴露”的三种不同情况，有针对性地利用传统文化首领的影响，对服药者给予不同层面的文化心理支持。活动包括观看文化首领参与当地族群健康倡导活动的影像，“毕摩”、“苏涅”、“家支”与服药者面对面的交流、鼓励与劝服，“毕摩”参与支持的家庭内交流、家族仪式，应对灾难的传统故事叙事，文化社区反歧视倡导，当地本土族群志愿者及医疗卫生工作人员随访支持和NGO提供的生计扶持等。同样，羌族社区的“释毕”②和藏区的“喇嘛”也参与了当地服药治疗传统促进策略的相关活动。表1展示的“本土实践干预策略”理论构架强调利用文化首领参与；强调在族群传统语境中多种社会生活和社会关系的交流活动。
(三)数据分析
本研究以世界卫生组织《艾滋病治疗依从性评估指南》为主要参考依据(Diclemente & Peterson,2006; Corby & Wolitski,1997)，由本土学者和社区健康工作者编制、修订服药知识、态度、行为变化的测量内容和尺度。其中服药知识正确性的评分尺度由访谈问卷知识问题中的7个大类35个条目构成，知识的分值范围为0～21分；服药态度测量由3个大类10个条目构成，态度的分值范围为0～30分；可信度测量获得的Cronbach's alpha系数为0.70；采用“不佳”、“一般”、“良好”三个评定尺度评价受访者在3个类别10个服药依从性实际良好水平指标，包括按时按量服药情况、保证按时按量服药采取措施完善情况以及问题解决方案的准备情况。方差(F值)和配对t检验被用于评分变量的数据的显著性测量；卡方(
)用于分类变量数据的显著性检验；多元回归用于分析多变量间的关系；F Ratio用于分析多元相关系数平方间的差异。
此外，课题组的定性研究资料对于艾滋病抗病毒治疗中与个人生活史有关的社会、历史和亚文化社会的背景因素提供了素材，其文化人类学资料也有助于对目标人群干预活动的效果和定量分析出现的各种问题的理解。
三、结果与发现
(一)干预产生的显著性改变
从表2的数据分析中可以看到，彝、藏、羌3个少数民族社区中的干预组所采用的“本土文化策略”活动，对于促进服药青年人群治疗依从性的认知水平、治疗态度以及服药的自我管理均有非常显著的效果；而以公共卫生BCC为主要活动策略的对照组中的服药青年人群，除了羌族社区对照组中的青年人群在知识和态度积极方面有较轻微的提升外，彝族和藏族社区对照组中的青年基本上没有出现显著变化。不仅如此，在对照组中的服药彝族青年的服药治疗的态度与行为还显现出些许倒退迹象；数据还显示，干预组中的彝族青年在实际服药状况方面尽管出现了显著的积极性改变，但若相较于藏、羌族社区中干预组青年的变化，彝族社区青年服药依从性的变化并不突出。
(二)关键因素发现
从表3数据的分析中可以进一步看到，不同策略对于族群青年服药治疗主要有两个方面的重要动态。首先，在“本土文化实践”干预组中，青年服药依从性行为提升最大相关比值中的回归系数让我们看到，在族群语境中，由文化首领(毕摩、家支、释比、喇嘛)倡导参与的本土化艾滋病防治健康议题的传统活动，已经成为这些青年提升治疗信念、加强服药管理最关键的要素(R2=47.6％，p＜0.000)。同时，这些青年如果自己不吸毒，并且与未沾染毒品的同伴交往也是保证他们持续规范治疗非常重要的因素(β=0.34，p＜0.000)；参与医生为主导的公共卫生健康促进交流当然也是重要的(R2=35.3％，p＜0.000)。但是，这个数据也表明，公共卫生健康促进交流的影响只有在族群文化语境的广泛支持中才能够发挥作用，而其余的因素，如服药教育知识、态度以及人口统计变量等虽然与促进服药依从性也有着一定程度的明显关系，但是相对较低的回归系数则说明，这些仅仅能够作为末梢影响因素，放在族群语境的主导性变量中加以理解才有意义。
其次，干预组中的同伴关系对于影响服药依从性有着特别的重要性。分析发现，如果本人吸毒，同时又与沾染毒品的同伴经常交往，而且无论彼此间是否正在接受“美沙酮药物替代”治疗，其结果依然是，交往时间越久服药治疗依从性的负面影响就越明显。按照彝、藏、羌文化首领和当地治疗医生及疾控人员的看法，毒品的精神危害对于摧毁感染者和病人内心的服药信念是个普遍事实，它从信念、治疗、人生的不同角度给病人、病人家属以及医疗工作者都带来了干扰、困惑和打击；而在采用BCC模式的对照组中，医生和疾控人员仅对那些文化程度较高青年的服药治疗有显著帮助；而那些远离乡镇、生活更为贫困、服药知识支持贫乏、治疗态度消极、经常与受毒品影响的同伴交往、很少有机会获得文化首领主导的本土健康信念的支持的青年服药治疗实践效果并不佳。
四、讨论：族群青年本土经验质疑BCC公共卫生理念
(一)抗病毒治疗的社会表征
在涂尔干“集体表征”(Collective representation)概念的基础上，莫斯科维奇(Moscovici,2001)在他近40年的探讨中，利用了“社会表征”(Social representation)概念为我们理解人类适应变化与解决问题经验共享方式的意义提供了帮助。社会表征理论认为，人们对于社会生活事件、灾难、挫折、不熟悉的事物，总是以特有的信念、态度、意识，并以集体的方式依循解释、概念化、发展认知、巩固信念、促进适应、形成应对，借以达到问题的解决。这个符号操作过程就是人类的社会表征过程，是人们借助于社会表征的工具发展生存适应模式的过程。因此社会—文化—心理的“表征”，作为问题解决的经验共享方式，具有地方文化特点和集体的性质，即个人的心理与行为是借助特定文化群体的形式来表征，或者说，个人生活事件、疾病、挫折遭遇，无论出自于何种个人的认识和选择，本质上都是族群共同体历史的和集体的事件与遭遇，是社区共同体的问题在特定人群中的共同经历，因此本质上都是集体的、历史的、文化的、阶级的、制度的构成，是集体构成的个体行为的社会脚注。同样，疾病与治疗，无论其表面是多么的生物医学化和临床诊疗技术化，本质上同样是人类社会表征的一种形式。理解四川少数民族社区抗病毒服药治疗依从性提高的非临床意义，这是从考量我们利用本土文化知识和经验应对健康问题的文化实践能力。
人们即使是服用一袋普通的中成药冲剂，其服药行为背后也都潜藏着特定社会脚本的制定与注解。人们对于疾病与病毒的理解以及用药理念和治疗方式，通常是由制药企业、媒体、公共卫生信息以及民间医药理念，在特定制度、文化、阶层、习俗背景下建构出来的，是带有特定价值和习俗倾向性的集体共享经验的方式。抗艾滋病病毒服药治疗在族群人群中的经验表征过程，同样遵循着社会脚本制定的轨迹，且包括正面或负面的经验。譬如，人们对于艾滋病抗病毒服药治疗的概念化大多是与道德结合在一起的。有不少研究(张胜康等，2008；Wang，2008，王曙光，2011)发现，这种将艾滋病作为典型的道德疾病的民间理念，在过去的10多年公共卫生主导的宣传框架中几乎没有任何积极性的改变。在偏远少数民族社区，如，彝族、羌族、藏族族群社区，感染艾滋病就意味着这是对人们反叛传统道德的惩戒。这是公共卫生对于艾滋病传播途径知识讲解中(嫖娼卖淫、多性伴不洁性行为和毒品滥用)简单道德暗喻与族群世俗理念相混合在疾病评价问题上最为突出的道德规范表征。
其次，族群青年作为受艾滋病传播影响的主要人群之一，地域偏远与经济生活落后、远离公共卫生服务资源、较少的就业机会、自我发展机会缺乏等，均使他们的社会脆弱性突显出来。这些脆弱性毫无疑问也就促成了这些族群青年频繁外出打工流动、接近毒品、多性伴等疾病易感的社会因素的形成。而他们中的感染者一旦从相对隐秘的状态进入身份逐渐暴露的服药治疗阶段，则会由于疾病的“耻辱”身份标签使他们难以继续隐匿下去，从而选择长期远离家乡外出打工。此时，他们除了与感染者同伴关系外，他们与真实社会生活的联系开始渐行渐远。为尽可能隐藏自己，即使是当地社区主动提供抗病毒与抗机会性感染服药治疗和生计上的帮助，他们也往往选择：宁可拒绝帮助，也要坚持远离村寨、避免与社区相关人员接触。因为他们深切地感受到，疾病给他们带来的灾难远不仅仅是体内不能够彻底清除的病毒，而是族群环境对他们的不认同、歧视、污名及其对家人的连带伤害。这种状态下，对于在心理上已经远离社区共同体、并逐步关闭生活帷幕的“艾滋青年”来说，采用BCC公共话语为导向的临时性的交流方式，是没有什么意义的。正如一些一线疾控工作人员和定点医院的医生在“艾滋病感染者病人需求调查”工作中经常说的，“需求调查的最大发现就是这些年轻受访病人说他们没有需求”(王曙光，2011)。对于抗病毒治疗行为背后所隐藏的社会脚本，一般公共卫生视角是不太在意的。
(二)BCC的个人主义方法论
行为改变交流(BCC)是联合国艾滋病署在艾滋病防治的公共卫生领域中大力提倡的利用人际交流手段以降低易感风险行为和促进服药治疗最普遍的策略之一(UNAIDS，1997a，1997b)。主要内容是通过医生、受益人群中的志愿者、社区健康倡导者以及媒体宣传等途径，开展健康知识的传播、讨论、劝告、交流，使目标人群由最初的“无知状态”沿着发展知识、改变态度、提升意向、扩大同伴交流与扩散等一步步阶梯，攀越至“认知—行为改变”的高峰。其理论基础来自西方心理学健康促进的三个关键理论，即“健康信念论”、“原因行动论”、“认知—学习理论”，所共同搭建的“认知—行为交流改变模式”，因而也可以说是基于西方临床心理学和认知心理学用于公共卫生领域的行为改变策略(Corby & Wolitski,1997)。
西方心理学中的健康行为促进理论是典型的西方社会语境中的知识文本和经验产物。由于经历大约半个世纪的公共卫生领域的长期实践，在西方社会对于人群健康行为促进和疾病风险行为降低，特别是在用于临床心理门诊、住院病人、社区人群健康促进方面，被认为具有广泛的适宜性和有效性。正是基于西方心理学的健康促进实践经验，行为改变促进的心理学在结合社会学“扩散理论”(Rodgers，1999)后被综合性地整合成为“行为改变交流促进”(BCC)模式，并从上个世纪90年代作为国际社会艾滋病应对公共卫生可复制的策略在非西方社会广泛推广(UNAIDS，1997b；World Bank，1999)。然而，近年来许多研究发现，采用公共卫生自上而下的BCC模式在许多非西方社会的健康促进方面的效果极其有限(Pianos，2004；Carter & McCoy，2010)，在许多传统社会中针对脆弱人群艾滋病风险行为改变实践方面，BCC模式甚至可以说从来没有真正成功过(Horton,2006; Richters,2003)，在中国同性恋人群和少数民族社区健康行为促进的实践中也存在同样效果不佳的情况(王曙光，2006，2011)。在集体主义文化价值导向的传统社会中简单复制BCC模式之所以缺乏积极、正面回应，其根本原因就在于，BCC理论导向的公共卫生模式中一直潜伏着一条西方个人主义方法论线索。
作为哲学方法论(并非道德意义上)的个人主义是西方社会中主流的文化价值观，是在经历了漫长基督教社会“外在授权的自我”和中世纪文艺复兴“自我概念世俗化”的启蒙思想铺垫，并发展至初期资本主义社会的背景下，公民向王室贵族伸张公民权利的“个人内在授权”的思想发展中逐步形成的西方社会价值理念，其核心是主张个体神圣性的信念，强调对个体的人在精神上独立、理性及人的终极价值和尊严予以绝对重视(丹尼尔·沙拉汉，2009：49-131)。在个人主义的理念中，个体对于自己的世界和生活具有追求不同于他人的理解、感受、认识视角的权利。而社会制度及其一切公共领域形式，本质上是在于协助实现个人之间的联系。这一理念在哲学意识形态领域则经历了从笛卡尔、康德、弗洛伊德、尼采、胡塞尔、萨特、怀特海到韦伯、雅斯贝斯、海德格尔、哈贝巴斯等哲学和心理学家的概念化的建构过程，尤其是经历了人本主义、现象学、存在主义、后现代主义在当代的建构。个人主义作为认识方法论的一个关键维度，作为与西方文化语境相适应的方法论文本产物被广泛用于西方心理学、人文科学和社会行为理论，被贯彻到服务于人的健康的各个领域，如临床医学、流行病学、公共卫生、健康心理咨询辅导等健康促进体系中(Dargush,2008:12-16; Bellah et al.,1996)。
作为西方近代社会价值发展谱系中的核心构成，毫无疑问，西方健康心理学和临床心理学构成的行为改变BCC模式不可避免地也就具有鲜明的个人主义导向，这首先体现在BCC视角对于疾病与健康采取的个人主义认识方法论。比如，对于艾滋病易感，流行病学、公共卫生和健康心理学多强调主要是在于受害者对预防知识的缺乏和对风险行为的无知；健康教育的伦理道德理念更是批判性地认为，易感就是青年人当中一些人由于道德缺失和生活堕落的结果，如吸毒、个人生活不自律、性观念开放、不洁性行为、法盲等；而国内许多所谓社会学和社会医学的观点则简单地断定，青年疾病易感是不健康社会生活方式和不良环境影响的结果，而对于青年个人遭遇的社会、集体、历史、文化的构成，以及其健康问题背后的族群共同体与社会关系大多缺乏深入的讨论。也就是说，从认识方法论层面上讲，西方临床医学和公共卫生理念通常不将个体以外世界及个体存在的社会语境和共同体构成方式作为关注的重心——不关注滕尼斯的道德情感的族群共同体、涂尔干的道德集体共同体、马克思的经济制度建构的阶级群体、福柯的话语权利边缘群体、莫斯科维奇的社会表征集体，以及传统文化语境中(共同情感、信仰、习俗、价值)的族群共同体(Wang,2008)——而偏重于关注外在公共服务领域(医生、疾控人员、项目志愿者、心理咨询师等)的人际交流路径。这就是在哲学方法论上采取“主观授权表达型个人主义”，即将感染者群体所生活的族群文化、规范、习俗、社会关系、制度以及文化共同体的其他社会关系——家庭、亲属、同事、宗教信仰等传统社会关系和文化信念，均看成是应该以服从于医生、健康工作者、心理辅导师、项目专家、个人认知、主观价值重建及其个人内心和意向的选择为前提。因此BCC模式的理念坚持认为，虽然导致人们行为易感和脆弱的外在因素可以是各种各样的，但这些都不会影响人们对于自我主观价值的选择与重建，不影响对于脆弱性环境进行超越的主观努力。因为利用心理辅导、医—患沟通、志愿者同伴教育交流，就可以作为专家话语导向的“主观赋权的自我表达型”的策略方式，进而推动易感脆弱人群沿着提高认知、发展态度、听从劝导、扩散信息、改变行为的“主观行动”阶梯，向着心灵上得以自我救赎、进而成为一名获得治疗的“健康”人的理想巅峰进行攀登。然而，在过去多年的干预实践中，采取BCC模式的策略却让人们看到的是另外一幅情景，这就是大多数参与BCC健康项目的青年脆弱人群，包括少数民族裔青年，男—男性关系人群、受毒品影响青年等，BCC的功课使他们最后大多都采取了另一种模式，那就是增加了知识，但行为并没有发生改变。现在青年人对于艾滋病防治认知早已经不是过去那种一无所知，但他们当中许多人却继续实践疾病感染的风险行为。在四川省艾滋病高发病率的凉山彝族自治州的美姑、布拖、昭觉的彝族社区，在成都、乐山、自贡的男—男性关系青年人群，对于不安全性行为和毒品危害的认识几乎人人皆知，但是他们中滥用毒品和不安全性行为的现象却比过去更加广泛(王筱艳等，2010)。这或许可以说明，在集体主义为主要特征的中国传统社会中，简单采用个人主义方法导向的认知—行为改变信息交流策略必然遭遇挫折。
西方个人主义社会背景中培育出来的BCC公共卫生交流策略的花朵，之所以难以在非西方传统文化社会中盛开，其原因在于，适合于西方社会的知识文本，不可以简单地复制到非西方的文化语境中。西方式的公共卫生BCC模式，在与非西方传统文化社会的对话中，一直存在知识文本与本土语境的关系问题。跨文化心理学与人类学注意到，在不鼓励公开流露内心悲伤情绪，亦不习惯直白的口头交流的“高语境”(High context)的非西方国家的传统社会中，人们通常更注意思想、情感、信念表达的集体倾向的语境氛围与习俗规范，更倾向于从自己的文化传统信念、价值、集体无意识心智习惯与习俗以及共同体实际生活中来定义、理解、选择自己的观念和行为。因此，借助族群文化首领的仪式、故事叙事、集体活动表征作为传统社会中集体无意识的心智共享的文本方式，往往是传统社会中，族群共同体协调解决生活问题、应对灾难挫折的基本方式。传统文化语境中这种“族群共同体集体主义赋权表达型”显然与“低语境”(Low context)的西方社会中人们倾向于在(家庭、亲属以外的)非实际生活的公共领域进行个体间直接、公开、外在、程序化、商业化、快速的以及媒体化的知识文本的“主观赋权个人主义表达型”交流模式是明显不同的。虽然许多国家层面的文化同时存在着这两种语境不同程度的交叉，但是，西方社会与传统社会知识文本的跨文化交流运用中，宏观层面的基本语境差异不容忽视。
(三)族群共同体赋权的青年本土实践
BCC公共卫生交流策略作为典型的“主观赋权个人主义表达型”的西方个人主义方法论，之所以在族群本土语境的哈哈镜面前显得滑稽可笑，正如丹尼尔·沙拉汉(Bellah et al.,1996:47)的说法，是因为在个人主义方法论异想天开的理念中，族群中的每个个体似乎都是可以作为自我赋权的自主个体，这些个体能够被假设具有能力超越共同体的规范，选择他即将承担的角色和作出实践的承诺，而可以不以族群共同体的文化语境维度去发展个人行为。所以，当项目实施人员和志愿者将正在经历疾病折磨的族群青年，从附近村寨召集在专家和医生临时建构的公共交流环境中，让他们每个人将身后族群社区共同体作为背景搁置在一边，同时让这些在实际生活中原本互不相干的年轻人，按项目活动程序，将他们组织在具有协会和俱乐部特点的交流协作的志愿者互动小组活动形式中，并遵循项目技术官员提供的脚本，从事着“服药教育指南”文本中分配给自己的角色，并尝试进行各种难为情和不习惯的“角色扮演”。其实，每个参与者的内心都明白，当专家话语赋权的“个人主观价值与认知重建”交流游戏的场景一旦落幕，这些受艾滋病影响的男女青年，他们作为(彝、羌、藏)乡寨中的“感染者病人”角色如何被定义、解释、概念化，仍然会由真实生活中的族群(道德、习俗、心理、文化、舆论)共同体来做最后表征。换句话说，根据斐迪南·滕尼斯(2010)对于社会与社区共同体关系的看法，我们倘若将外来社会公共领域的理念，不经校正地、甚至试图绕道回避族群共同体传统习俗观念与认知规则，主观幼稚地用于族群问题的处理，其结果是必然会带来种种冲突。
提高认知、促进态度、发展交流，这些对于促进艾滋病治疗服药教育是必不可少的。然而，在少数民族裔社区，未经族群文化共同体赋权的一般意义上的信息交流，在大多数情况下，虽然能够在某种程度上促进提高知晓率，但却与行为改变的关系不大。亦如最近跨文化研究提供的证据所表明的，无论是在非洲、中东和东南亚地区，生活在当今传统社会中的族群青少年，他们的确因为全球化传媒信息而改变知识结构，但是这些看起来无所不知的青少年，其与传统语境相呼应的文化信念和基于传统信念的行为却难以改变(Chioma,2008:35)。在传统“高语境”(High context)的非西方国家的族群共同体社区，知识交流之所以并不能简单地对健康行为产生影响，根本上取决于共同体内的族群成员对于“知识”是否给予了本土信念、价值、习俗的理解与支持，取决于是否能够以族群“集体无意识心智共享交流”方式使知识从简单的健康信息的传播讲解转换为与文化传统语境相适应的信念和信仰的信息表征。本研究的这个研究结果能够相呼应的恰恰是族群文化变量对于提高族群病人服药依从性能够予以深刻说明，族群社区中青年人群服药治疗的文化实践，从根本上讲是表达了青年需要族群共同应对疾病灾难打击的本土诉求，是强调以采取族群认同的信念为基础，由此对外来知识予以集体定义、筛选、过滤、传译、修改、校正、扩散的族群共同体正面经验共享的表征过程。羌族“释比”、彝族“比摩”以及藏族“喇嘛”参与本地村寨感染者健康促进议题的活动——社区文化倡导、族群仪式、家庭祈祷、集体叙事、人际劝导交流、艺术表达等活动，这些基于族群首领开展的信念传递的文化实践，显然已经不能以简单翻译而来的西方术语中的“宗教”概念来理解，这种通过族群共同体文化首领参与的文化实践，更确切的含义应该被看做是“族群文化共同体赋权”的青年健康促进集体行动，是族群在艾滋病防治活动中，对于抗病毒服药治疗采取族群共同体赋权的本土实践的社会表征。从本质上讲是使受艾滋病影响的族群青年，能够从具有华丽外表的专家赋权的“个人行为改变交流”的绝对主观世界回归到族群文化的集体生活的真实性本质中。这正是对于族群青年抗病毒治疗本土经验的田野研究能够超越公共卫生BCC理念的意义所在。
五、结论
尽管提高艾滋病病人药物治疗依从性已经成为全球艾滋病防治的关键，然而，利用族群本土经验促进艾滋病应对的探讨在目前显然并不太多，且也不充分，特别是青年在族群文化共同体应对疾病灾难中扮演的角色从未得到很好的总结。一个关键性的理论因素在于潜伏在公共卫生BCC导向中的西方个人主义哲学方法论，使公共卫生导向的BCC策略对于族群语境与文本的关系、族群信念共同体与公共社会领域的关系长期割裂，让遭受艾滋病重创的青年从他们真实生活的文化语境中剥离出来，置于远离族群文化共同体的专家话语赋权的“个人主观价值与认知重建”临时关系构成的公共交流领域中，进而建构出不切合实际的个人行为选择。采用“族群文化共同体赋权”的本土经验，能够极大地促进藏、羌、彝少数民族社区青年健康行为和服药依从性，这是一个以地方性实证经验研究的经验证据对目前艾滋病防治领域仍占主导地位的BCC导向的公共卫生行为改变理念提出的批判，也是对青年健康问题族群文化共同体赋权的本土经验进行深入探索的急切呼吁。
当然，本研究所倡导的“本土文化策略”对于提高吸毒青年服药依从性毕竟有限，这也提醒我们不得不对于共同体青年赋权策略的“本土文化经验”的普遍适宜性持谨慎态度。亦如四川凉山州美姑县富有名望的“毕摩”杰克瓦达所说：“‘毕摩’不会轻易为信念世界遭到严重破坏的吸毒感染者做法事。在他们无法摆脱毒品伤害控制的情况下让其面对威严的诅咒是不明智的。毕竟，‘毕摩’自古以来面对的是能够真诚遵循家族传统信念和家支信仰世界的族群……”
注释：
①彝族族群中的“毕摩”，是指在族群中从事由家族传承而来的民间巫术的巫师或巫医。他们擅长驱邪、疾病诊疗、算命、卜卦、诵读“毕摩经文”等法事；“苏涅”，不是由继承而来，而是被族群依据个人身边伴随的过世亲人、朋友的幽灵和灵魂的多寡而选定，且一般也不问及个人是否愿意。他们亦充当驱邪、扶正的民间角色；“家支”，也是家族首领。
②“释毕”也称“释比锡拉祖师”或“端公”，是羌族传统文化传承的关键人物和具有传统感召力的文化首领。