柳青
上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室 200025
[中图分类号] R681.5[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-295-01
脊柱外科手术是治疗脊柱畸形、创伤、退变、炎症、脊柱肿瘤以及脊髓本身病变的有效治疗方法。随着手术技术及矫形器械的发展和进步，脊柱手术在骨科手术中所占比重逐年增加。然而，脊柱手术可能带来的医源性神经功能损伤始终是困扰骨科医生的一个难题，如何在手术中避免或减少对脊髓神经的损伤是脊柱外科研究的热点。应用体感诱发电位（Somatosensory Evoked Potential，SEP）在手术中对患者的相关神经进行监测并观察其变化是近年来发展的一种术中神经监护方法。本研究应用SEP对150例脊柱手术患者进行了术中监测，评价其在术中及时发现神经功能变化的有效性。
1 材料与方法
1.1 病例选择
2014年10月至2015年6月，我院共有150例脊柱手术患者在术中接受了神经监护。其中男性86 例，女性 64例，平均年龄56（16-78）岁。病因包括颈椎管狭窄 30例，胸椎管狭窄29例，胸椎肿瘤5例、脊柱侧弯1例、腰椎滑脱26例、腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出症 55 例、腰椎肿瘤4例。手术方法包括：颈椎前路减压钢板内固定、颈椎前路减压人工椎间盘植入、颈椎后路减压内固定、胸椎后路减压内固定、胸椎前路病灶清除植骨内固定、腰椎后路减压内固定、腰椎前路病灶清除植骨内固定。所有手术均采用静吸复合全身麻醉。
1.2 神经监护方法
采用Nicolet VIASYS神经监护仪。包括（1）计算机系统：主计算机硬件、应用软件、显示器、打印机、键盘、鼠标；（2）各类专业放大器；（3）各类应用刺激器；（4）各类支架、附件；（5）专用医疗隔离稳压电源。
颈椎手术采用上肢体感诱发电位监测，按国际脑电图学会制订的系统，记录电极分别放在C3’、C4’，参考电极放在FPz点，刺激电极为双侧腕部正中神经。胸腰椎手术采用下肢体感诱发电位监测，记录电极放在Cz’点，参考电极放在FPz点，刺激电极放在内踝部胫后神经。
采集：（1）麻醉前病人的神经功能监测SEP基值；（2）手术操作中关键节点时的SEP数值及波形变化；（3）停止麻醉用药手术完全结束时的SEP基值和波形；（4）术后24－48小时后，重新检查病人的神经学体征及ASIA评分
1.3 护理
1.3.1心理护理：神经监护护理人员耐心向病人解释监护的目的和意义，告知监护无不良反应，消除病人的紧张心理。
1.3.2环境准备：脊柱外科手术中需要使用多种医疗仪器，如麻醉机、电刀、微型磨钻。为将干扰降低到最低限度，要把监护仪主机放置于远离其他电子设备的地方。在放置时要注意各类仪器输出线、输人线的长短，根据手术环境合理摆放，使所有设备处于最佳工作状态。
1.3.3术中护理：在病人麻醉开始前获取基础波形，作为基线。手术中随时观察波形变化，尤其是进行椎管减压操作时，当出现波幅增大、时间延长时，提示神经功能异常，此时应及时通知手术医生，以便及早做好神经防护。
1.3.4病人皮肤准备：选择皮肤完好部位，避开破溃或有皮疹的区域，并进行严格消毒，电极插人后用胶布妥善固定牢固。
1.3.5仪器检查：在主机显示屏上按下“阻抗”按钮，检查电极。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆监护胫后神经和正中神经时，电极阻抗小于5kΩ。若不在此范围就要检查电极安插是否正确，电极线的另一端是否按照颜色插入分线盒。
2 结果
150例患者中，148例其术中术后神经监护结果与术后临床体检结果相符，准确率达98.7%。一例结果假阳性，该腰椎管狭窄患者术中神经监护显示神经根受损波形，但术后体检未发现患者有神经损伤表现。另一例结果假阴性，该患者行枕颈融合术时监护仪未提示神经损伤，但患者术后第一天出现全瘫表现。
3 讨论
脊柱外科手术由于手术区域解剖结构的特殊性，其最常见的并发症是脊髓或神经根损伤，往往给患者带来永久性残疾。尽管许多神经损伤是由手术中医生的机械操作所造成，在手术过程中可能难以避免，但如果在手术时进行实时神经功能监测，及早了解神经的功能状态及损伤与否，即刻提示术者采取必要的措施，就有可能防止发生永久性或灾难性的医源性损伤。由于绝大多数的脊柱手术是在全身麻醉下完成的，只有神经监护可以即刻了解神经功能的变化状况，因此术中神经监护越来越受到重视。在发达国家脊柱手术中进行神经监护具有法律效应，否则病人被认为是暴露在危险之中[1、2]。目前常见的监护手段有2种，包括体感诱发电位（SEP），运动诱发电位（MEP）。其中体感诱发电位（SEP）是应用较早，运用最广泛，也比较成熟的一种方法，尽管有一定的局限性，但由于其具有操作简单、不需禁用肌松药、重复性强、采用多通道记录的结果较可靠、无创伤，不干扰手术、能进行定量和连续性监护等优点，因而在许多常规脊柱手术中仍不失为一种有价值的监护手段[3~7]。我院近两年的脊柱手术绝大多数是在 SEP 的监护下进行的。本研究结果也证实了神经监护可以作为一种有效的手段用来监测术中患者神经功能的变化，为手术医生提供及时的信息以减少神经受损等不良后果的产生，并以此服务临床，提供安全的监护模式和系统。
参考文献
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[2]Toleikis JR，Carlvin AO，Shapiro DE，et al.The use of dermatomal evoked responses during surgical procedures that use intrapedicular fixation of the lumbosacral spine[M].Spine，1993，18（16）：2401-7
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论文作者:柳青
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/7
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