中底位直肠癌局部复发与盆底角关系论文_阿迪力江·艾麦提艾山江阿不都斯木·艾沙

阿迪力江·艾麦提艾山江阿不都斯木·艾沙

新疆医科大学第二附属医院肛肠科新疆乌鲁木齐830063

【摘要】

目的：探讨中底位直肠癌局部复发与盆底角的关系。方法：2005年1月至2012年2月我院收治139例中低位直肠癌并行TME根治术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：A组78例术后一年内复发10例。B组61例术后一年内复发1例。复发率分别128%和13%。讨论：盆底角的外科概念必经正确的诠释，才能被正确学习。真实精准的图例才是初学者认识TME 实际解剖特点、提高手术技能的最佳途径，降低局部复发率。直肠系膜切除时重视对这一盆腔“盆底角”的处理，将使TME手术实践实现更高层次的飞跃。

【关键词】盆底角；直肠癌；复发

【中图分类号】R7353+7

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12041801

直肠癌根治术后局部复发一直是胃肠肛门外科研究的重要课题之一。80年代中期heald等提出的全直肠系膜切除（total mesorectal excision TME）概念在直肠癌根治术中广泛应用后明显降低了直肠术后局部复发率。TME的临床效果目前已得到国际的公认。目前定位直肠癌根治的金标准。我们在实施TME过程中发现直肠肿块及直肠系膜之间有围裙样、扇形结构而且盆腔两个平面在在直肠系膜远端交叉呈锐角。如术中忽视尾骨和盆底存在成交关系将导致系膜切除不充分形成锥形切除平面。容易遗留系膜远端播散病灶，增加局部复发率。虽然造成直肠癌术后局部复发的影响因素很多，我们特别提出术者因素甚为关键。本文对2005年1月至2012年2月我院收治139例中低位直肠癌并行TME根治术患者的临床资料进行回顾性分析。这些病人分别在两个医师组进行的手术。A组78例术后一年内复发10例。B组61例术后一年内复发1例。复发率分别128%和13%。

1资料与方法

11一般资料： 139例中低位直肠癌患者分别两个医师组进行的手术。汉族114例，少数民族25例，男性85例，女性54例，年龄21~78岁、平均556岁。病灶下级距肛缘距离：A组7~10cm者57例，小于7cm者21例。B组7~10cm者50例，小于7cm者11例。临床Dukes分期：A组A期9例，B期54例，C期14例，D期1例。B组A期6例，B期42例，C期12例。

12手术方法： 手术操作至切开腹膜下筋膜进入盆筋膜壁层和脏层之间的疏松结缔组织间隙，即直肠后间隙。沿此间隙，在直视下向深部作锐性切开，并沿同一间隙向直肠的两侧和侧前方扩展解剖至直肠侧韧带注意保护腹下神经和骨盆神经丛。直肠前方切开腹膜返之后沿Denonvillier筋膜作锐性解剖前下方至前列腺尖或直肠阴道隔的底部，两侧至侧韧带。切断侧韧带向上尾侧牵拉直肠切断两侧骶骨直肠韧带可以达尾骨前方的肛提肌上窝，即达盆底。最后吻合时两组术者切断肠管及系膜的方式不一样，A组术者距肿瘤下级3～5cm处横行切断肠管及系膜并吻合。

期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆B组术者首先将直肠系膜距肿瘤下级最少5cm处开始斜行解离至距肿瘤下级2～3cm肠管并横行切断肠管进行吻合。

2结果

A组78例术后一年内复发10例。B组61例术后一年内复发1例。复发率分别128%和13%。

3讨论

局部复发是影响直肠癌前切除术后疗效的主要原因。发生率为4%50%。上世纪80年代Heald等［1］首先提出全直肠系膜切除（TME）的概念。通过10年临床研究对152例直肠癌按TME原则行根治术。术后复发率仅26%。我院两个医师组对139例直肠癌患者行TME直肠癌根治术。术后一年内复发率分别为128%和13%。虽然跟传统手术对比复发率明显降低但两组之间有明显差异。这说明直肠癌术后局部复发率除了肿瘤分期、肿瘤组织学类型、肿瘤远切原长度范围、直肠周围系膜切除范围、直肠周围淋巴结清除率以外还有跟术者对盆底角认识并在术中实施等因素有关。我们以这个概念为基础找到这两组病例中复发病例的CT片。进行对比分析发现，骶骨和尾骨与肛提肌和尾骨形成夹角、这就是盆底角，直肠与骶骨之间以直肠系膜分隔，直肠系膜盆底角处形成转角效应。在此处直肠壁段对应点（肿瘤下缘对应点）画出其所属的直肠系膜平面呈扇形散开（矢状面）。这与田径场上转角处靠近内跑到与外跑到关系类似。直肠系膜平面似乎处在对应直肠壁段“远端”。因此所谓“这远端系膜转移结节”事实上只是在相应直肠系膜内播散并不是真正意义上的远端系膜转移。盆底角越小直肠系膜扇角越大，肿瘤下缘在系膜内的对应点就较远系膜内的播散也远。我们认为，上述“盆底角”概念是施行TME手术过程中至关紧要的部分。如果忽视了尾骨与盆底存在成角关系将导致直肠系膜切除不充分，形成所谓“锥形”切除平面，遗留部分肿瘤转移灶，增加局部复发率。造成直肠癌手术预后差异的影响因素众多，其中手术者因素甚为关键。缺乏对直肠系膜呈扇形分布解剖的正确认识，是导致不同手术者之间差异的主要原因［234］。因此，基本外科概念必经正确的诠释，才能被正确学习。真实精准的图例才是初学者认识TME 实际解剖特点、提高手术技能的最佳途径。直肠系膜切除时重视对这一盆腔“盆底角”的处理，将使TME手术实践实现更高层次的飞跃。

参考文献

［1］Heald RJ，Husband EM,RyallRD.The mesorectum in rectalc an cersurgerythe clue to pelvic recurrence B rJ Surs,1982,69:613616

［2］SeowChoen F.Adiuvant therapy for rectal cancen cannet bebased on the results of other surgeons.Br J Surg,2002,89:946947

［3］Read TE,Myerson RJ,Flesman JW,et al.surgeon specialty is associaed with outcome in rectal cancer treatment Dis Colon Rectum,2002,45:904914

［4］Martling,A,Cedermark B,Johansson H,etal.The surgeon as aprognostic factor after the in trodaction of total mesorectal excision in the treatmet of rectal cancer.Br J Surg,2002,89:10081013

论文作者:阿迪力江·艾麦提艾山江阿不都斯木·艾沙

论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿

论文发表时间:2014-3-24

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