长沙市第三医院内分泌科 湖南长沙 410008
关键词：Turner综合征；糖尿病；视网膜病变；染色体异常
1.病例介绍
患者，女，42岁，因发育迟缓40年，多尿多饮3年，视力下降1年余入院。患者于40年前无明显诱因出现发育迟缓，2岁开始走路，7岁后家人发现其反应较同龄孩童迟钝，学龄期读书较同龄人差，青春期至今身高未再长高，且一直未来月经，乳房、外阴未发育，14岁时曾在湘雅附二院就诊，查先天性无子宫，染色体检查结果不详，一直未予处理。3年前，患者出现多尿、多饮、体重下降，当地卫生院查空腹血糖15mmol/L，服用二甲双胍0.25gTid+格列齐特缓释片45mgBID后，血糖较前好转，症状逐渐改善。1年余前，患者出现视力下降，于2016年5月4日在长沙市爱尔眼科就诊，考虑“糖尿病视网膜病变”，患者未予重视，未作相关处理。2017年5月，患者视力下降加重，视物模糊，有飞蚊症，右眼视力下降明显，遂于2017年8月21日再次在爱尔眼科就诊，考虑“糖尿病视网膜病变、双眼玻璃体积血、左眼黄斑病变、双眼黄斑水肿”，测随机血糖21mmol/L，建议控制血糖后行激光手术治疗，现为求控制血糖入住我科。既往无特殊病史。父母非近亲结婚，为第二胎第二产，哥哥生长发育正常，其母孕期体健，过期妊娠，剖宫产，出生无脐带绕颈，孕期无进食补药，无感染及接触放射物质。出生时无窒息缺氧。出生体重约5+斤，身长正常（50cm），哭时声音洪亮，皮肤红润，人工喂养，四月出牙，其母诉抬头时间、换牙时间、顺序及坐爬时间、说话时间及同龄儿童无异（具体不详），2岁开始走路，体型偏瘦。体查：身高 137 cm 体重28 kg BMI 14.9 kg/m2 眼距 3.4cm 腰围 57cm 指间距 139cm 上部量72cm 下部量65cm神清合作，反应迟钝，无腋毛，面部无多痣，无内眦赘皮，无颈蹼，后发际线不低，嗅觉正常，腭弓不高，无耳轮突出，甲状腺不大，肘外翻，胸廓发育对称无畸形，乳腺未发育，Tanner乳腺I期，阴毛II期，双手较大，脚34-35码。神经系统查体未见异常。实验室检查：血常规、大便常规正常，尿常规：葡萄糖+-，PH4.5。生化：肝肾功能、B羟丁酸、血脂、甲状腺功能、TGA、TPO-Ab、尿微量白蛋白及尿总蛋白均正常。糖化血红蛋白8.4%。GAD、IAA、ICA阴性。C肽释放实验：0分钟0.98ng/ml，30分钟0.81ng/ml，120分钟1.37ng/ml。性激素：雌二醇35pg/ml，LH19.34mIU/ml，FSH71.95mIU/ml，孕酮0.2ng/ml，睾酮1.59nmol/L。皮质醇节律、ACTH节律、生长激素无异常。染色体核型45，XO。妇科彩超示幼稚子宫，心脏彩超未见异常。肌电图：1.双胫神经运动传导速度减慢，2.双胫神经ＳＮＡＰ波幅未引出；提示周围神经病损。骨密度：骨质疏松。眼底检查：糖尿病视网膜病变（双，增殖期），玻璃体积血（双），虹膜新生血管（双）。诊断：Turner综合征糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、骨质疏松。入院后予以胰岛素降糖治疗，并予以改善微循环、抗骨质疏松等对症治疗，血糖控制平稳后出院。结合患者意愿未予以激素替代治疗，暂观察。
2 讨论
特纳综合征（TS）又叫先天性卵巢发育不良综合征，由于全部或者部分体细胞中的一条X染色体完全或者部分缺失所致，TS的表型是女性，活产女婴的发病率约为1/2000-1/2500[1]，由于99%的病例发生流产，所以X单体的胚胎不易存活。TS确诊依赖于外周血淋巴细胞染色体核型分析，约50％ 为X单体型45，X，约20％-30％ 为嵌合体型，45，X/46，XX，45，X/47，XXX等，还有部分为X染色体结构异常等。研究发现，Turner综合征患者合并自身免疫性疾病的发生率高于正常人群2-3倍，TS患者2型糖尿病、1型糖尿病、先天性心血管疾病、甲状腺疾病、骨质疏松的患病率较普通人群高[2]。Turner综合征的成年女性平均 30％-60％合并有糖耐量异常，可能是其遗传异质性表现[3-5]，也可能与其性激素表达异常有关。一些研究提示，Turner综合征患者较早阶段出现的糖代谢异常是胰岛素抵抗，这一机制是细胞内非氧化性糖作用不足，即葡萄糖合成糖原不足[6]。但也有一些研究提示，这些患者糖耐量受损发生率增加的原因主要是胰岛β细胞分泌胰岛素不足，它与这种代谢表型X染色体基因单倍体不足有关。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胰岛素受体底物（IRS）4的基因在Xp22.3-23中，其也是胰岛素抵抗表型的假想候选基因，但其在调节胰岛β细胞分泌胰岛素中的作用还不是很明确[7]。
该患者的临床表现、体查及实验室检查，TS合并糖尿病诊断明确。患者仅有3年的糖尿病病史，尿微量白蛋白及尿总蛋白、肾功能均正常，但视力下降明显，眼底检查提示双侧糖尿病视网膜病变（增殖期），玻璃体积血，虹膜新生血管，一般来说，糖尿病肾病及糖尿病视网膜病变的发病发展基本上是平行的。Chrousus与助手、Lessell[8]与Forbes[9]报告了Turner综合征的眼部表现这些包括广泛的异常：斜视、上睑下垂、过宽、内眦赘皮、拟红质斜面、红绿色差、白内障、蓝巩膜、角膜星云。Turner综合征的眼部表现为大约有 1/4患者有白内障，国内也有学者报道，TS合并糖尿病视网膜病变的基础上合并有白内障[10，11]。Ophthalmol与Mason [12，13]等都发现TS患者的视网膜血管存在异常。由此可试推断，TS合并糖尿病的患者可能在发生糖尿病前就已经出现了视网膜的病变。TS的诊治上，目的是增加身高，刺激乳房与生殖器发育，防治骨质疏松，主要治疗药物有雌激素、雄激素或加用生长激素等。并密切观察调整，促使治疗目标实现。根据患者目前具体情况，可应用性激素替代治疗（一般用雌孕激素序贯治疗），建立人工月经周期，保护心血管及预防骨质疏松，并使其在心理上得到安慰，减轻心理负担，但因患者及家属未同意而未能进行，目前主要是针对糖尿病予控制血糖治疗，观察病情变化。Turner综合征合并糖尿病患者出现视网膜病变时间早，且眼部疾病进展快，临床上较为罕见，值得临床医生关注。
参考文献：
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[12]Am J Ophthalmol 1998；126：144–146. ? 1998 by Elsevier Science Inc.
[13]Mason JO，Tasman W. Turner’s syndrome associated with bilateral retinal detachments. Am J Ophthalmol 1996；122：742–743.
论文作者:王静,章婷,黄德斌
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月22期
论文发表时间:2018/9/10
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