干细胞研究及临床应用的伦理分类管治，本文主要内容关键词为：干细胞论文,伦理论文,临床应用论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
目前，干细胞的研究发展迅速，从骨髓造血干细胞到胚胎干细胞和诱导性多能干细胞的基础研究开始转化到干细胞的临床应用，几乎涵盖了临床上绝大多数疑难病症。截至2013年2月底，在美国国立卫生院的临床试验网站上登记注册的干细胞治疗临床试验已达4456个。一些传统医疗手段束手无策的疾病，因为干细胞技术的日新月异而燃起了可以治愈或改善的希望。随着干细胞研究和临床应用的不断深入，一些伦理、法律和社会问题逐步显现。干细胞研究及其临床应用因而需要必要的伦理管治[1]。干细胞技术作为一项新生的生物医药技术，如何才能走出一条健康发展的道路？中国如何能在激烈竞争的国际环境中占据一席之地并跻身于该领域领先行列？干细胞的研究和技术临床应用中出现的伦理问题如何能够得到及时和科学的管治而不至于“一放就乱，一抓就死”？笔者作为从事了20多年干细胞技术及应用研究的科技工作者，与大家一起分享一下个人看法。
一、干细胞是一个大家族，涉及的医学伦理程度不一
干细胞是一个统称，种类多，来源广，可以喻为一个大家族。在人体的自然生长发育过程中，干细胞可以按发育阶段分为胚胎、胎组织和成体干细胞三类干细胞。胚胎干细胞是早期胚胎发育过程中，可形成一个生命个体并能传代的细胞。从受精卵分裂后形成的子代细胞，直到胚泡内的内细胞群，均具有胚胎干细胞的特性，可以分化形成人体各种不同类型的组织细胞，因此是全能干细胞。胎组织干细胞是指不同胎龄的胎儿组织器官以及胎盘脐带组织及血液中的多能干细胞，维持胎儿在母体内的发育和生长。胎体是人体，胎盘脐带是连接母子的组织，出生前是维系胎儿正常发育的附属器官，出生后便成为废弃物。成体干细胞位于出生后体内分化成熟的组织器官之中，是能够分化形成相应组织的多功能干细胞，通过分化增殖和和更新衰老细胞来构筑相应的器官，维持正常生理功能。公众熟悉的造血干细胞就是一种成体干细胞，迄今已经在临床应用半个多世纪，挽救了数十万患者的生命[2]。其它种类的成体干细胞也已在临床上广泛研究与应用，特别是在近年来取得了迅速的进展，其中间充质干细胞和神经干细胞就是继造血干细胞后在临床较广泛应用的干细胞家族成员[3,4]。
除了上述天然的、未经特殊处理的干细胞外，目前还有一些经过基因改造的干细胞不断问世，如将成熟的体细胞诱导成为胚胎干细胞样的干细胞，即诱导性多能干细胞，以及用天然的干细胞作为基因载体而制造的各种转基因干细胞，既具有潜在的临床应用价值，同时存在潜在的风险。这类特殊加工的干细胞，其临床应用安全性需经严格的检验。在医学发展过程中，动物的组织细胞及其提取物也经常用来作为人体疾病的治疗。因此，根据来源，干细胞又可以分为自体(同基因)干细胞、异体(异基因)干细胞和异种干细胞。不同种属的干细胞在人体使用中会产生不同的免疫排异反应，给病人带来的疗效或副作用是不一样的。
从上可知，干细胞的多样性决定所涉及的伦理问题有差异性，涉及程度是不一致的。有人经过对比各种报纸等公众传媒报道的干细胞研究看法与学术刊物发表的实际临床应用干细胞的研究论文，发现一个明显的差异，即报纸上说得最多的干细胞是胚胎干细胞和近年发现并获诺贝尔生理与医学奖的诱导性干细胞以及神经干细胞，而实际上临床应用最多的主要是来自成体和胎盘脐带组织的造血干细胞和间充质干细胞[5]。前后两类干细胞所涉及的伦理问题显然不一样，不能一概而论。但是，由于科学知识普及的不够，记者和公众，甚至包括一些医护人员、伦理学家和管理官员对此不甚清楚，从而造成一定程度的误解。
从伦理学角度，任何关于人体及健康的科学研究，都应经过严肃的伦理审视和道德评判。而伦理审视和道德评判的标准与所处的社会文化环境密切相关。对待干细胞研究与应用，国家之间，特别是西方国家和东方国家间的伦理审视和道德评判的标准有共同之处，也有明显的差异。大多数欧美国家由于宗教文化的影响，不仅反对克隆人，也反对治疗性克隆和人胚胎干细胞的研究。而我国的文化中不存在阻碍人的治疗性克隆和人胚胎干细胞的研究障碍，治病救人优先。因此，中国政府反对克隆人，但支持其它干细胞研究。在成体组织(骨髓、脂肪、血液等)和胎盘脐带组织干细胞研究领域，各国间的伦理审视和道德评判基本相同。胎盘作为中药紫河车在我国使用有近千年的历史，中国公众非常容易理解和接受。
由于干细胞技术是一门新的生物医药技术，其临床使用可以是个体化治疗，有些干细胞可以制成活细胞形式的药品制剂。干细胞应用是按现有的造血干细胞移植或细胞免疫治疗等个体化治疗的管理规定来监管，还是按生物制品来监管，各国的情况大不一致。美欧国家的科技发达、法规完善，但伦理限制相对严格，因此，他们的干细胞临床研究缓慢但稳步前进。中国在干细胞技术研究领域也处于世界前列，临床应用无社会伦理障碍，国家管理法规几乎缺失，致使临床应用迅速发展，跨越了通常需要经过伦理委员会批准的三期临床试验的验证后再推广应用的途径，从而产生一些损害病人权益和商业牟利等等伦理问题，屡招国际学术同行和媒体的置疑、抨击。尽管这仅仅是少数人的作为，但造成一定的负面影响。
二、干细胞研究和应用的伦理监管需要伦理共同体共同承担责任
生命科学研究的目的是为人类造福，是为了提高人类的健康水平和生活质量。人类的需求决定科技发展。历史经验表明，科技每向前迈进一步，都会遇到这样或那样的阻碍，争议肯定存在，但纠结于争议而停滞不前是没有意义的。只要人类有需求，这项科技就自然会存在并发展下去，而当人类没需求时，这项科技自然就会消失。笔者认为以社会和生态环境可接受的科学技术去促进人类的健康和幸福就是符合社会伦理的。干细胞疗法来自于疾病的治疗需求，或者说是来自于患者自己的基本需求，即改变其疾病现状的基本要求，故而使得干细胞疗法具有广泛的“群众基础”。既然干细胞疗法走向临床已经由一个“何时开始”转变成了一个“如何开展”的局面，那我们就要放眼世界各国在干细胞研究与应用管理领域的已有经验与管理体系，着眼于切实规范我们的干细胞研究和临床应用。
一个规范的干细胞疗法始于病人的需求、医生的建议，干细胞供者来源的选择、干细胞采集分离和处理、干细胞制剂的质量控制、临床方案的制定、伦理委员会的通过，临床疗效的观察和结果的分析，医疗费用及支付方式，病人及亲朋好友的参与和体验，临床疗效的口头交流和媒体的传播等等，任何一个环节的不当都会产生负面的社会伦理影响。因此，实际上干细胞研究与临床应用存在一个伦理责任共同体，其直接关联者有医务工作者及医院，患者及家属，干细胞科技人员及其单位，细胞制品生产者及其机构(干细胞实验室、干细胞库)，伦理委员会以及政府管理部门。间接关联者包括媒体、公众、律师等，其中，伦理审查和政府管理部门的责任是不可缺失的。过去相当一段时间存在的干细胞治疗乱象便是管治缺失的结果。伦理审查和干细胞技术标准等相关规范和监管条例的及时制定，严格按规定监管执行是规范干细胞研究与临床应用，保护患者、医生和科技工作者正当权益的不可或缺的措施。
干细胞科技伦理关注的重点是什么？首先，这种干细胞研究必须是对人类社会和生态环境有益，且不会带来不可控制的危害。伦理问题如果没有解决的话，技术领域不要轻举妄动。其次，要关注研究使用的干细胞其来源、采集处理的合法性、安全性和科学性。更重要的是，要关注对于病人的干细胞疗法是否会给病人带来好处，又不可能产生比现有病状更大的危害。在干细胞科技及其应用的宣传介绍上，必须遵循实事求是的科学原则，有治疗潜能不等于一定能，有利必有弊，有弊不等于不能用，两害相权取其轻。在同等疗效下，最经济的便是最合伦理的。在西方国家，国家批准的新产品临床试验是不能收取病人费用的。而在中国，由于国家实际上没有真正实施几个批准的干细胞临床试验，所以大部分医院自行与病人协商处理。我们要批判和限制利用干细胞的潜能来牟取暴利的商业操作，但同时也要让公众知道，任何一种科技产品没有专业企业的参加是不能形成完善的产品的，干细胞技术产品的研制需要大量的投资，企业的投资应该得到合适的回报，适度收费无可非议。
对国际上一些指责我国干细胞滥用的声音我们要重视，人家说的对的我们要赞同并及时改正，特别是要虚心学习和遵循国际组织制定的一些技术标准和管理规程[6]。但是，我们也要结合我国的社会文化环境和国际竞争态势来综合分析。伦理原则无国界，立法有国界。伦理价值的确立应该以讲道理为根据，但立法是以国家为界的，立法要综合考虑传统道德观念、公众意见、专家意见、政治家意见和生物医药产业界的意见等。科技界要及时准确地阐述各种新发明的干细胞技术的特点和利弊，媒体要如实报导，使公众和其他非生物医药科技界人士，包括政治官员、伦理学及法律专家能准确理解和判断。
三、制定干细胞研究开发和临床应用管治细则，科学规范干细胞临床应用
由于干细胞的研究与开发对病人、对人类社会可能造成的影响，尤其是当它们与商业、市场、资本结合时，存在着违反病人、受试者和公众利益及权力倾向时，必须对它进行管治。管治包括制定规则，实施规则；解决规则之间的冲突矛盾，审视决策过程及决定实施的过程；检验规则实施的效果和不断完善规则。一个好的管治必须是公开、参与、负责、有效、一贯，应该体现尊严、自由、平等、团结、公民权及公正等价值(欧洲管治白皮书，2000年)。
2003年，国家科技部和卫生部联合颁发的《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》，用来规范我国的胚胎干细胞研究。该规定没有任何条款提到干细胞研究机构和人员的资格确定、执照颁发、实施过程及相关资料的监管以及违反时的处治。结果，这些原则规定并没有达到在科学研究自由、伦理以及管治之间的合适平衡。
国家食品药品监督管理局2007年7月10日发布的《药品注册管理办法》(局令第28号)中规定，基因治疗、体细胞治疗及其制品属于治疗用生物制品分类三。体细胞治疗的新药申报遵循2003年3月20日发布的《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》进行。在这个指导原则中明确定义了体细胞治疗是指“应用人的自体、同种异体或异种(非人体)的体细胞，经体外操作后回输(或植入)人体的治疗方法”。这个指导原则从体细胞的采集、分离和检定、体细胞的体外操作、体细胞制剂的检定与质量控制、体细胞治疗的临床前试验、体细胞治疗临床试验方案、体细胞治疗伦理学考虑的各个方面比较全面、系统、详细地作出规定，以确保体细胞治疗的安全性、有效性。然而，包括干细胞在内的体细胞治疗的制备技术和应用方案具有多样性、复杂性和特殊性，不像一般生物制品那样制订出适合一种产品的方案，该指导原则也仅提出一个公共的原则。
上述两种“原则”颁发多年的经验表明，科研自由和伦理约束的平衡没有具体的条例、标准、规程和规定及其实质性的程序要求，没有任何约束力，无法使干细胞研究及其应用得到健康的发展，并真正保护病人及受试者和科研人员的权利和利益。
2009年3月，卫生部颁发了《医学技术临床应用管理办法》。该办法规定，除造血于细胞以外的大部分干细胞技术暂不得应用于临床。这一规定强调干细胞应用于临床前必须进行临床试验，以明确其安全性、有效性、伦理审查、知情同意。这有利于保证干细胞治疗的科学性和保护病人的权利和利益，但至今没有机构正式审理临床试验的申请，因此，各地并没有停止应用的步伐。2010年，国家成立几个部委联合的干细胞研究协调领导小组，组织专家进行干细胞研究与应用管治条例和法规的制定，这是一个正确的决定，希望一个科学严谨、公平公正、国际接轨、分类管治、可操作性强的干细胞研究与临床应用的法规能早日问世，在加快发展干细胞技术及应用的同时，切实保护病人、受试者、科技人员和公众的权利和利益。